楊群政，章先鋒，陳英，盧舒浩，王守軍

(杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311400)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床較為常見，多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者早期影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松[1-2]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松早期常無(wú)明顯臨床癥狀，但隨著病程進(jìn)展，骨關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性破壞，甚至引起骨折，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此，早期診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、及時(shí)干預(yù)骨質(zhì)疏松進(jìn)程，對(duì)改善患者的疾病預(yù)后及提高其生存質(zhì)量具有重要意義。體質(zhì)學(xué)說(shuō)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，通過(guò)研究正常人體體質(zhì)的概念、形成、類型特征及其對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程的影響，從而指導(dǎo)疾病的診斷和治療，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)[4-6]。為了探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系，我們分別測(cè)量并比較了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與健康體檢者的骨密度及骨代謝指標(biāo)，同時(shí)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的受試者共242例，為2018年9月至2019年9月在杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院門診治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者及健康體檢者。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病程3個(gè)月至12年，中位數(shù)6年。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，或門診健康體檢者；②年齡18～80歲；③同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有骨科手術(shù)史者；②合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性肌病、嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③試驗(yàn)開始前3個(gè)月內(nèi)曾服用過(guò)糖皮質(zhì)激素以外的降鈣素、雌激素等影響骨代謝的藥物者；④嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn)①試驗(yàn)開始后未遵守試驗(yàn)方案或不愿繼續(xù)參加試驗(yàn)者；②試驗(yàn)開始后出現(xiàn)突發(fā)事件，不宜繼續(xù)參加試驗(yàn)者。

2 方 法

2.1 分組方法將符合要求的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者設(shè)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組，健康體檢者設(shè)為健康體檢組。

2.2 骨密度與骨代謝指標(biāo)測(cè)定方法采用雙能X線吸收法測(cè)定腰椎(L2～L4)骨密度和股骨頸骨密度，按照《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(第三稿·2014版)》中骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)定。采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、血清Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-C-terminal telopeptide of typeⅠcollagen，β-CTX)、血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽(N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen，PⅠNP)含量。

2.3 體質(zhì)類型判定方法按照《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中9種常見體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行判定，常見體質(zhì)包括平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組受試者性別的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、腰椎骨密度、股骨頸骨密度、血清BALP含量、血清β-CTX含量、血清PⅠNP含量的組間比較均采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組與健康體檢組各121例，2組受試者基線資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組受試者基線資料

3.2 骨密度與骨代謝指標(biāo)測(cè)定結(jié)果類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組的腰椎骨密度、股骨頸骨密度均低于健康體檢組。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組的血清BALP、PⅠNP含量均低于健康體檢組，血清β-CTX含量高于健康體檢組。見表2。

表2 2組受試者腰椎骨密度、股骨頸骨密度及血清BALP、β-CTX、PⅠNP含量

3.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者體質(zhì)類型分布情況121例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，體質(zhì)類型分布排在前3位的依次是陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)(表3)；骨密度正常32例、骨量減少40例、骨質(zhì)疏松49例，其中49例骨質(zhì)疏松患者的體質(zhì)類型分布排在前3位的依次是陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)(表4)。

表3 121例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)類型分布情況

表4 121例不同骨密度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)類型分布情況

4 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種由機(jī)體免疫功能異常引發(fā)的全身性疾病，受累關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性發(fā)病[10]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及骨組織時(shí)，會(huì)引起骨量減少、骨密度下降、骨脆性增加，輕微外力作用下即可發(fā)生骨折，具有較高的致殘率[11]。骨密度檢查是目前臨床診斷骨質(zhì)疏松癥的常用方法，但骨密度檢查對(duì)早期骨量丟失的敏感性及特異性不高，因此單純應(yīng)用骨密度檢查難以全面、動(dòng)態(tài)地反映整體骨代謝情況[12-13]。機(jī)體骨代謝過(guò)程包括骨形成和骨吸收，兩者維持動(dòng)態(tài)平衡，骨組織才能具備正常的形態(tài)和功能；而測(cè)定血清中骨代謝的相關(guān)生化指標(biāo)，可以反映機(jī)體骨量丟失情況[14-15]。BALP主要由成骨細(xì)胞合成，是反映骨形成的特異性指標(biāo)；β-CTX是骨吸收標(biāo)志物，可反映破骨細(xì)胞活性；PⅠNP是骨形成標(biāo)志物，可反映成骨細(xì)胞活性和骨形成速率[16-18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組的骨密度及血清BALP和PⅠNP含量均低于健康體檢組，而β-CTX含量高于健康體檢組，說(shuō)明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨形成減少、骨吸收增強(qiáng)，因此較健康人更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。有研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的T細(xì)胞浸潤(rùn)和激活可使破骨細(xì)胞過(guò)度活化，打破骨吸收和骨形成之間的平衡，從而引起機(jī)體外周血中骨代謝指標(biāo)水平發(fā)生改變[19-20]。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又稱“頑痹”“歷節(jié)”等，因正氣虛弱、復(fù)感外邪，致使氣血痹阻不通、筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)[21]。體質(zhì)學(xué)說(shuō)對(duì)疾病的診斷和治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。體質(zhì)是個(gè)體在遺傳和后天獲得基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來(lái)的在結(jié)構(gòu)形態(tài)、生理功能等諸多方面相對(duì)穩(wěn)定的綜合特質(zhì)，一定程度上反映了機(jī)體正氣的盛衰狀況，決定著發(fā)病后臨床證候類型的傾向性[22]。體質(zhì)因素不僅決定著個(gè)體對(duì)某些病邪的易感性，也決定著發(fā)病與否及發(fā)病情況[23-24]。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行研究，并在此基礎(chǔ)上對(duì)不同骨密度患者的體質(zhì)類型進(jìn)行分析，可以明確容易發(fā)生骨質(zhì)疏松的體質(zhì)類型，對(duì)降低繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)類型以陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主；這與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正氣虛損不能驅(qū)邪外出的病機(jī)一致[25]。本研究還發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的體質(zhì)類型以陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)為主。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腎精不足，精不充髓，髓失所養(yǎng)，骨軟不堅(jiān)，從而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。肝腎同源，若肝陰血不足，可引起腎精不足，從而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。脾與腎有后天與先天的關(guān)系，脾虛則水谷精微化生不足，可致肌肉骨髓失養(yǎng)，四肢不用；脾虛又會(huì)引起腎精不足，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致骨痿不用[26-27]。若瘀血阻滯、脈絡(luò)不通，則水谷精微得不到散布，骨髓也因此不足，致使骨骼失養(yǎng)，從而引起骨質(zhì)疏松。

本研究結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥，陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最容易繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥。