姚瑤, 黎尚榮, 吳玲玲, 趙志新, 鄭宗珩, 周漢建

中山大學附屬第三醫(yī)院(廣東廣州 510630)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”)是青年醫(yī)師成長的必經(jīng)過程，其中臨床帶教和課程培養(yǎng)是密不可分的兩部分。優(yōu)質(zhì)的住培課程逐步培養(yǎng)住院醫(yī)師六大核心勝任力[1]，其重要性不言而喻。中山大學附屬第三醫(yī)院(以下簡稱“中山三院”)作為國家第一批住培基地，近3年在住培課程建設(shè)上進行持續(xù)探索，總結(jié)出部分可推廣的實踐經(jīng)驗。本文將總結(jié)其專業(yè)課程全面質(zhì)量控制模式，以便于國內(nèi)其他住培基地在此基礎(chǔ)上進行借鑒、改進。

1 住培課程的重點及實施

住培教育是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要部分，促使醫(yī)學生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變[2]。有別于院校教育，住培教育的核心在于培養(yǎng)臨床診療能力，促進知識轉(zhuǎn)化為技能[3]。因此住院醫(yī)師在培期間，多接受以崗位能力為主的課程教育。如入院教育時，部分培訓基地多執(zhí)行與新職工崗前培訓相一致的課程安排，將住培政策與醫(yī)療管理、院感管理、思政教育等相結(jié)合。部分高校附屬醫(yī)院在第一年設(shè)置并軌研究生的公共理論課程，其內(nèi)容覆蓋相關(guān)法律法規(guī)、基本醫(yī)學倫理和人文素養(yǎng)、基本醫(yī)患溝通和人際關(guān)系、重點傳染病防控和基礎(chǔ)科研思路等。部分培訓基地也在探索建設(shè)與研究生教育接軌的公共理論課程體系，但其需要豐富的醫(yī)學教育資源、強大的師資隊伍要求，因此該項工作尚未得到普及[4]。

有別于以上公共理論課程，現(xiàn)階段住培課程的實施主體是各專業(yè)基地的指導(dǎo)醫(yī)師，課程多以專業(yè)基地實施為主。由于各專業(yè)基地對《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》[5]理解不一，文獻報道既往住培課程建設(shè)不成體系，課程師資、大綱、內(nèi)容、考核等較為散亂，缺乏統(tǒng)一的課程模式和考核方式[6]。歷年的國家評估通報也指出以下幾方面常見問題：(1)部分專業(yè)基地授課內(nèi)容和深度不符合住培培訓要求，存在偏深或偏淺的情況；(2)帶教活動不規(guī)范，對不同教學活動的差異認識不清，對教學查房與醫(yī)療查房、疑難病例討論與教學病例討論混淆，技能操作帶教欠規(guī)范、不能完全發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師存在問題，病例討論平鋪直敘、重點不突出；(3)師資教學能力參差不齊，帶教技巧欠缺，忽視對臨床思維的培養(yǎng)。

2 中山三院住培課程實施的現(xiàn)狀和存在問題

中山三院自20世紀90年代開始進行住院醫(yī)師培訓試點，2014年成為國家第一批培訓基地，2017和2019年分別接受國家住培評估檢查，均順利通過?，F(xiàn)有25個專業(yè)基地，在培住院醫(yī)師625人。醫(yī)院教學資源豐富，通科住培指導(dǎo)醫(yī)師702名，全科住培指導(dǎo)醫(yī)師52名。2019年完成住培課程3 631個，2020年完成住培課程2 260個。

自2016年起醫(yī)院全面啟動院級督導(dǎo)工作，對專業(yè)基地的課程進行全面質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)2016-2017年專業(yè)基地課程實施中存在以下重點問題：(1)對住培教學活動定義把握不準確，以科室學習、開題報告代替住培教學活動；(2)指導(dǎo)醫(yī)師對教學查房、教學病例討論、小講課和臨床技能帶教的本質(zhì)理解不透徹，對評分標準理解不到位，不能充分培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維；(3)教學內(nèi)容深度偏深，對常見病、多發(fā)病的課程教育不充分；(4)學員投訴部分教學活動不能準時開始；(5)現(xiàn)有的督導(dǎo)方式以點為主，管理部門不能全面掌握全院教學活動的整體質(zhì)量，因此不能全面篩選出帶教水平基礎(chǔ)較差的師資進行針對性培訓。

3 住培專業(yè)課程全面質(zhì)量控制實踐

鑒于以上問題，醫(yī)院從2018年起開展住培專業(yè)課程全面質(zhì)量控制(以下簡稱“全面質(zhì)控”)實踐。全面質(zhì)量控制起源于美國的工業(yè)生產(chǎn)，是組織全員參與為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理形式[7]。其倡導(dǎo)在人、機、物、法、環(huán)等五個工業(yè)生產(chǎn)的核心環(huán)節(jié)實施作用。將專業(yè)課程質(zhì)量視為產(chǎn)品質(zhì)量，其作用的主要環(huán)節(jié)在于授課師資、課程組織、課程體系、課程標準、質(zhì)量控制環(huán)境，本文即基于以上五個角度實施全面質(zhì)量控制實踐。

3.1 全面質(zhì)控的目標 住培的最終培養(yǎng)目標是具有良好職業(yè)素養(yǎng)與執(zhí)業(yè)能力，能為患者提供富有人道主義的醫(yī)療服務(wù)，成為能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。因此專業(yè)課程的全面質(zhì)控目標是明確住培課程規(guī)范，強化規(guī)范理解，提高課程質(zhì)量，與臨床帶教和過程考核共同作用，重點提升住院醫(yī)師臨床診療能力，培養(yǎng)其探索、解決臨床實際問題的能力和使命感。

3.2 全面質(zhì)控的組織保障 為做好全面質(zhì)控工作，醫(yī)院組建了院級督導(dǎo)專家組，由教學副院長直接管理，住培管理職能部門副科長任專家組秘書，保證督導(dǎo)專家意見可第一時間與分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門進行互通，行政、專業(yè)協(xié)同工作。專家組35名專家全部由副高及以上職稱、從事醫(yī)學教育5年及以上專家擔任，主要是各專業(yè)在職、在崗教學主任。

圖1 中山三院住培教學管理架構(gòu)圖

3.3 明確住培課程規(guī)范 督導(dǎo)專家組根據(jù)國家培訓大綱，結(jié)合臨床實際情況，于2019年制定了《中山大學附屬第三醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓課程規(guī)范定義專家共識》，細化了小講課、教學查房、教學閱片、病例討論、技能操作、公共課程的規(guī)范定義。特別是針對2019年基地評估指標中修訂的病例討論，進行了疑難病例討論和教學病例討論的定義和區(qū)別。從定位、病例選擇、組織人員等三個內(nèi)容上進行了詳細區(qū)別。

2018—2020年以廣東省醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后教育工作委員會“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學實施指引”項目組為依托，開展臨床小講課、臨床教學查房、教學病例討論、指導(dǎo)臨床技能操作的專家共識、評分標準開發(fā)等工作，明確了四個核心教學活動的規(guī)范,并在醫(yī)院教學督導(dǎo)中進行試用。

3.4 強化課程規(guī)范的理解和運用 強化醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)師對課程規(guī)范的理解，離不開對課程規(guī)范的培訓，但其培訓過程必須注重成人教育的規(guī)律[8]，即成人教育的選擇性、理解性和可決斷性。指導(dǎo)醫(yī)師對課程規(guī)范的理解是基于原有的知識經(jīng)驗生成意義、建構(gòu)理解的過程，這也符合建構(gòu)主義的思想[9]。因此，在強化規(guī)范理解上，中山三院以自學學習、理論授課、示范教學與實時反饋、引導(dǎo)性反饋和實踐指導(dǎo)相結(jié)合的方式進行。

在每輪次院級、省級師資培訓前，先發(fā)放臨床小講課、臨床教學查房、教學病例討論、指導(dǎo)臨床技能操作的評分標準，要求課前自習。每個教學活動進行40 min左右的理論授課，初步明確教學活動要求。在理論授課后，現(xiàn)場展示一個教學活動或教學視頻，要求所有參與培訓的指導(dǎo)醫(yī)師現(xiàn)場獨立打分。收集所有打分結(jié)果后，實時反饋參培指導(dǎo)醫(yī)師和授課專家的評分結(jié)果，授課專家根據(jù)示范的教學活動簡要評述評分依據(jù)。以具體教學活動為案例，講解評分要點和要求。

2018和2019年以指導(dǎo)醫(yī)師的年度考核為抓手，開展面向全體指導(dǎo)醫(yī)師的教學能力評價，評價指導(dǎo)醫(yī)師對教學查房、技能操作帶教的規(guī)范理解[10]。評價工作以20人為一組，每組評價時長約3 h，2019年整個評價工作持續(xù)了3個月。每次評價以15 min的教學查房、臨床技能操作帶教的凝練小課開場，抽取一名指導(dǎo)醫(yī)師現(xiàn)場進行教學查房/技能操作示范，其余指導(dǎo)醫(yī)師獨立打分。完成評分后，考評專家和指導(dǎo)醫(yī)師開展引導(dǎo)性反饋，對本次教學查房/技能操作的實施過程進行復(fù)盤，對每個環(huán)節(jié)完成的情況、感受和評分結(jié)果進行充分的討論和溝通，以形成本輪受訓指導(dǎo)醫(yī)師的共識為終點，完成本輪反饋。第二輪，抽取第二名指導(dǎo)醫(yī)師開展第二輪教學活動示范，其余指導(dǎo)醫(yī)師進行第二輪打分。根據(jù)第二輪打分與考評專家的偏差度和示范指導(dǎo)醫(yī)師的表現(xiàn)等形成最終的考評結(jié)果，篩選出教學規(guī)范理解不到位的師資。兩年的考核后，共篩選出34名指導(dǎo)醫(yī)師(2018年30名，2019年4名)理解偏差較大，需要對其進行單獨點對點的充分訓練和跟蹤指導(dǎo)，直至其達到合格標準方開放其帶教資格。

3.5 常態(tài)化實施課程全面質(zhì)控 為持續(xù)關(guān)注專業(yè)課程質(zhì)量情況，2018年10月起醫(yī)院督導(dǎo)專家組啟動了常態(tài)化課程全面質(zhì)控。每名督導(dǎo)專家每月督導(dǎo)2～4次住培課程，督導(dǎo)課程形式有小講課、教學查房、病例討論、技能操作、教學閱片、教學門診等。最終達到全年覆蓋全部專業(yè)基地、四大主要教學形式的目標。督導(dǎo)評分90分及以上，該課程被定義為“金牌課程”；69～60分，該課程被定義為“黃牌課程”，扣除帶教教師該次教學活動50%補貼，帶教師資需在30 d申請二次督導(dǎo)，如二次督導(dǎo)仍無法達到70分及以上，則暫停帶教資格；低于60分，該課程被定義為“紅牌課程”，扣除帶教教師該次教學活動補貼，次月暫停帶教資格，重新培訓后方可恢復(fù)。

為保障所有督導(dǎo)專家對指標理解的一致性，醫(yī)院按照課程類型的不同，分組進行了專家培訓，培訓以工作坊的形式開展。以督導(dǎo)專家組內(nèi)參加過國檢專家培訓的督導(dǎo)組長、副組長為金標準，觀察每一位參與督導(dǎo)的評分結(jié)果與金標準的差異，并由組長/副組長詳細講解每一點打分的理據(jù)。通過不斷地打分、對比、講解、再打分的循環(huán)，不斷縮小參與專家與金標準的差異，最終達到督導(dǎo)專家評價結(jié)果的一致性。

3.6 課程全面質(zhì)控的信息化保障 醫(yī)院建立了電子化的課程管理系統(tǒng)，并制定了貫穿全程的嚴格管理制度，包括課程發(fā)布、課程報名、電子簽到、學員評價、授課老師上傳課件、現(xiàn)場佐證材料等。在課程督導(dǎo)模塊，督導(dǎo)專家可根據(jù)自身情況，自主選擇需要督導(dǎo)的課程，無需行政部門、各專業(yè)基地介入，課程篩選結(jié)果匿名。課程開始前10 min，督導(dǎo)專家到場，督導(dǎo)課程是否準時開始。課程開始后，督導(dǎo)專家督導(dǎo)課程質(zhì)量。課程結(jié)束后，專家在系統(tǒng)上直接進行課程評分，口頭與授課醫(yī)師交流課程優(yōu)缺點，提供寶貴意見。一旦督導(dǎo)評分低于70分，或未準時開課，督導(dǎo)組秘書可立即接到相關(guān)信息，從而啟動相應(yīng)的調(diào)查和處置流程。

4 全面質(zhì)控的效果分析

4.1 專業(yè)基地的規(guī)范課程體系 經(jīng)過2018年至今的全面質(zhì)控實踐，專業(yè)基地逐步形成了符合專業(yè)特點、分層遞進的專業(yè)課程體系。以麻醉科專業(yè)基地為例，對輪轉(zhuǎn)麻醉科的本專業(yè)和其他專業(yè)住院住院建設(shè)了分層課程體系，充分體現(xiàn)了專業(yè)特點，突出了麻醉專業(yè)是一門涉及面廣、整體性強的臨床平臺學科，與臨床各學科關(guān)系密切，臨床技能要求高。麻醉科專業(yè)基地課程見表1。

表1 麻醉科專業(yè)基地課程列表

4.2 課程督導(dǎo)的結(jié)果分析 見表2。課程全面質(zhì)量控制管理后，督導(dǎo)團隊的督導(dǎo)評分結(jié)果顯示課程質(zhì)量有了一定程度的提升，特別是臨床小講課。2019年臨床小講課的評分得分為84.29，2020年的評分結(jié)果上升為86.44(t=-2.87，P=0.005)。教學查房、教學病例討論和指導(dǎo)技能操作結(jié)果也有一定提升。年度評分結(jié)果由82.77上升至83.45，說明整體課程質(zhì)量有提升。

表2 2019—2020年課程督導(dǎo)評分結(jié)果

金牌課程占比從15.26%上升為20.48%，紅牌課程比例從2.45%下降為0.95%，可見高質(zhì)量的課程在增加，低質(zhì)量的課程占比在下降。但黃牌課程占比從1.36%上升為5.24%(2=7.442,P=0.006)，說明勉強合格、但質(zhì)量不高的課程仍有較大比例(11個，占比5.24%)，且正在增加。經(jīng)過梳理該11個課程主要是教學查房(5個)、教學病例討論(5個)和小講課(1個)。分析教學查房、教學病例討論兩個教學活動對帶教技巧要求較高，特別是教學活動組織、教學目標設(shè)定、引導(dǎo)和反饋等綜合教學能力要求，因此這類技巧的提高仍有一定的時間要求，需持續(xù)關(guān)注和改進。

4.3 住院醫(yī)師考核成績的變化 中國醫(yī)師協(xié)會組織的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓年度業(yè)務(wù)水平測試，是全國所有培訓基地的三年級住院醫(yī)師均需參加的理論考核，是衡量各培訓基地培訓質(zhì)量的重要參考指標之一。經(jīng)過3年的課程質(zhì)量控制，中山三院住院醫(yī)師的考核成績有了明顯提升。2020年(72.04%)、2019年(65.95%)和2018年(59.07%)的年度水平全國百分位數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(F=9.99，P=0.000)，其中2020年水平測試的全國成績百分位數(shù)高于2018年(P<0.05)。隨著全面質(zhì)控的推進，高于全國成績80%的占比持續(xù)提升，低于全國成績60%的占比持續(xù)下降。見表3。

表3 2018—2020年年度水平測試結(jié)果

5 結(jié)論

住培課程的質(zhì)量控制涉及指導(dǎo)醫(yī)師、課程組織、課程體系、課程標準、課程的質(zhì)量控制環(huán)境等多個因素，特別是指導(dǎo)醫(yī)師的教學能力和常態(tài)化課程督導(dǎo)是一項長期而艱巨的工作。培訓基地不僅應(yīng)培訓指導(dǎo)醫(yī)師的專業(yè)技能，更應(yīng)綜合運用理論授課、案例教學、引導(dǎo)性反饋等多種培訓方式，培訓各專業(yè)住培培訓內(nèi)容和要求、教學技巧和技能、教學科研能力。中山三院的專業(yè)課程全面質(zhì)量控制模式在3年內(nèi)起到了一定的質(zhì)量提升作用，但與其多年的教學醫(yī)院底蘊、強大的師資資源有密不可分的作用，其他高校附屬醫(yī)院可考慮在此基礎(chǔ)上進行調(diào)整，根據(jù)本基地實際情況進行針對性質(zhì)量控制，向課程質(zhì)量高質(zhì)量、同質(zhì)化方向邁進。