周智麗, 林學(xué)正, 陳健, 盧光濤△

1臺州市中心醫(yī)院(臺州學(xué)院附屬醫(yī)院)麻醉手術(shù)科(浙江臺州 318000)； 2浙江省臺州醫(yī)院麻醉手術(shù)科(浙江臺州 317000)

妊娠高血壓綜合征(PIHS)簡稱妊高征,是妊娠期特有的疾病，臨床主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和水腫，常發(fā)生于妊娠20周后，是產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因之一[1]。全球約有6%～8%的孕婦深受其擾，適時采用剖宮產(chǎn)終止妊娠是治療PIHS的重要手段[2]。然而剖宮產(chǎn)術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強烈，特別是妊高征患者耐受性差術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)會更加明顯。目前已有右美托咪定用于硬膜外輔助鎮(zhèn)痛的報道[3-4]，但其對妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)后催乳素(PRL)分泌及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響報道較少。本研究主要目的是觀察右美托咪定硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)對妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)后催乳素分泌和應(yīng)激炎癥水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇我院2018年12月至2019年10月行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊娠合并慢性高血壓患者100例，年齡23～35歲，體重51～85 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，初產(chǎn)，單胎。妊娠合并慢性高血壓納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，且妊娠期間無明顯加重。將入組患者按照隨機表法分為對照組和研究組，每組50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知對研究藥物有過敏史；多胎妊娠；凝血功能不全；嚴重心臟病、肝腎功能不全；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或抗抑郁藥物長期服藥史。兩組患者的ASA分級、年齡、體重、身高比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 所有患者術(shù)前要求至少禁食6 h，無術(shù)前用藥。患者入室后開放前臂靜脈，輸注乳酸林格液500 mL，20 min左右輸完。同時進行無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測并記錄基礎(chǔ)值。取左側(cè)臥位選擇L3-4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，向頭側(cè)置管3～4 cm。通過導(dǎo)管先注入2%利多卡因溶液3 mL，再分次追加0.75%羅哌卡因進行麻醉誘導(dǎo)，待感覺阻滯平面達T6后開始手術(shù)。術(shù)中吸入2%～4%七氟醚和3 L/min氧流量麻醉維持，并間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.2 mg/kg。通過調(diào)整七氟醚吸入濃度使BIS維持在45～60，同時測量通氣量使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg。術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵行PCEA，并于手術(shù)前1 d告知患者鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項。PCEA藥物配置方法：對照組為舒芬太尼1.5 μg/kg+羅哌卡因100 mg，研究組為右美托咪定0.5 μg/kg[4]+舒芬太尼1.5 μg/kg+羅哌卡因100 mg，兩組藥物均用生理鹽水稀釋至100 mL。各組患者首次負荷劑量4 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min。在產(chǎn)婦回病房鎮(zhèn)痛過程中，嚴密監(jiān)測患者生命體征和病情變化，術(shù)后48 h持續(xù)進行生命體征監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(T0)，術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和48 h(T4)抽取母體外周靜脈血，在3 500 r/min下離心10 min分離出血清，置于-20℃冰箱中保存待測。統(tǒng)一采用ELISA試劑盒測定T0～T4時兩組產(chǎn)婦血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)以及PRL的含量。記錄術(shù)后48 h的視覺模擬量表(VAS)評分及Ramasy鎮(zhèn)靜量表(RSS)評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：采用10分法，評分越高疼痛越明顯。RSS評分標(biāo)準(zhǔn)：不安靜為1分，安靜清醒為2分，嗜睡聽從指令為3分，入睡可喚醒為4分，反應(yīng)遲鈍為5分，深睡不可喚醒為6分。同時記錄手術(shù)時間、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、初次泌乳時間以及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓(MAP下降超過基礎(chǔ)水平20%)、心動過緩(HR<50次/min)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。發(fā)生心動過緩靜脈注射阿托品0.3 mg，發(fā)生低血壓靜脈注射麻黃素5 mg，發(fā)生惡心嘔吐則緩慢靜脈滴注昂丹司瓊5 mg及時補救治療，需要時重復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間比較 對照組和研究組手術(shù)時間分別是(46.5±6.1)min和(45.2±7.5)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者不同時間點的血清炎癥因子和應(yīng)激水平比較 ELISA檢測結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦在T0、T4的血清炎癥水平(TNF-α、IL-6)及應(yīng)激水平(Cor、NE)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后T1、T2、T3的血清應(yīng)激及炎癥水平比較，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點的血清炎癥因子和應(yīng)激水平比較

2.3 兩組產(chǎn)婦初次泌乳時間及血清PRL水平比較 兩組產(chǎn)婦在T1～T4時的PRL濃度均呈逐漸上升趨勢。其中，研究組對應(yīng)時間點的PRL濃度均大于對照組，初次泌乳時間也早于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦初次泌乳時間及血清PRL水平比較

2.4 兩組患者術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果 比較研究組術(shù)后48 h的疼痛VAS評分低于對照組，總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果比較

2.5 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求及不良反應(yīng)發(fā)生比較 研究組術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵內(nèi)用藥總量以及按壓次數(shù)均小于對照組(P<0.05),見表5。研究組術(shù)后總體不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。但是，研究組出現(xiàn)1例低血壓事件，兩組均無病例出現(xiàn)心動過緩。見表6。

表5 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求比較

表6 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求及不良反應(yīng)發(fā)生比較 例(%)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)口疼痛可引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增多，耗氧和代謝增加，可導(dǎo)致心腦血管等危險事件。術(shù)后疼痛刺激還可抑制催乳素分泌，使乳汁分泌減少[5]。妊高征產(chǎn)婦本身就存在不同程度的心肺功能減退，對術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激炎癥反應(yīng)耐受力差，不利于術(shù)后快速康復(fù)及早期泌乳哺乳[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛可通過抑制交感神經(jīng)興奮，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛的同時降低血壓[7]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用且無明顯的呼吸抑制[8]。臨床研究表明，右美托咪定用于硬膜外術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛能夠提供安全可靠的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果且不良反應(yīng)少[9-10]。

應(yīng)激狀態(tài)引起丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強烈興奮，機體大量釋放Cor、NE等激素，致使血清NE和Cor水平升高[11]。TNF-α和IL-6是炎癥中重要的啟動因子，也是目前研究最廣泛的一類炎癥細胞因子[12]。本研究結(jié)果顯示：(1)兩組產(chǎn)婦麻醉前應(yīng)激和炎癥水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在術(shù)后均呈現(xiàn)不同程度的增加。研究組術(shù)后6～24 h的血清NE和Cor的含量明顯低于對照組，提示右美托咪定能有效降低術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。這可能與其作用外周及中樞α2腎上腺素受體、降低交感神經(jīng)興奮性、抑制傷害性信息傳遞，從而降低機體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[13]。研究組患者在術(shù)后6～24 h的TNF-α和IL-6水平也明顯低于對照組，提示右美托咪定能夠有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后炎癥反應(yīng)[14]。(2)母乳是新生兒最理想的食物，能為其提供全面的營養(yǎng)，術(shù)后初次泌乳時間及血清PRL濃度能夠有效反映乳汁的分泌狀況。我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)后48 h內(nèi)，右美托咪定復(fù)合組血清中PRL含量均高于對照組，且初次泌乳時間也早于對照組。可能由于右美托咪定作用于突觸后α2腎上腺素受體，減少多巴胺等兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，減弱了多巴胺對催乳素釋放的抑制作用，進而促進乳汁分泌[15]。(3)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果方面，研究組術(shù)后48 h的VAS疼痛評分顯著低于對照組，Ramasy鎮(zhèn)靜評分比較無顯著性差異。鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)也是評估患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效能的重要指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后48 h的總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)也都明顯少于對照組，提示硬膜外右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛能有效降低疼痛程度，減少患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求。(4)不良反應(yīng)發(fā)生方面，研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，充分說明右美托咪定能夠降低不良反應(yīng)，安全性高。但是，研究組發(fā)生1例低血壓事件，可能與右美托咪定引起副交感神經(jīng)相對興奮有關(guān)[16]。因此，提示我們術(shù)中使用右美托咪定應(yīng)給予嚴密觀察，必要時給予麻黃堿和阿托品對癥治療。

綜上所述，硬膜外右美托咪定用于妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛，在提供良好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的同時，能夠顯著降低機體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，促進催乳素分泌并實現(xiàn)早期泌乳，且術(shù)后不良反應(yīng)少，對術(shù)后產(chǎn)婦的快速康復(fù)具有重要臨床價值。