黃柳萌,謝書濃
(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院眼科,福建 漳州 363000)
翼狀胬肉是一種常見的眼科疾病,多認為是外部刺激引發(fā)眼部慢性炎癥病變,有研究提出,紫外線的照射與翼狀胬肉發(fā)病相關(guān),長期工作在紫外線條件下更易出現(xiàn)翼狀胬肉,另外煙塵、風(fēng)沙、粉塵均會引發(fā)翼狀胬肉[1]。翼狀胬肉患者可能出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定,且隨著疾病的發(fā)展,胬肉逐漸增大甚至覆蓋瞳孔區(qū),會對眼球運動及角膜散光,嚴重者會出現(xiàn)角膜病變、干眼癥,影響患者視力。臨床主要采用手術(shù)切除對患者進行治療,但患者在術(shù)后極易形成瘢痕,影響視力恢復(fù),且手術(shù)會對眼表上皮細胞造成一定損傷,杯狀細胞數(shù)量明顯減少,黏蛋白分泌隨之降低,進一步影響淚膜穩(wěn)定性,另外術(shù)后存在一定復(fù)發(fā)率,導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。但有研究提出,角膜緣干細胞移植術(shù)能促進細胞更新及組織再生,建立細胞屏障在結(jié)膜與角膜之間,還可有效防止新生組織對角膜面的入侵,降低術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。近年來,臨床嘗試在手術(shù)切除基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用羊膜移植、絲裂霉素局部用藥等方式治療,但均存在一定缺陷,羊膜移植能減輕炎癥,減少疤痕,抑制纖維化,增強愈合,但羊膜作為異體組織,在治療中可能出現(xiàn)局部反應(yīng),影響療效,限制應(yīng)用。絲裂霉素為抗生素藥物,在長期使用中可能會出現(xiàn)耐藥性,應(yīng)用受限。自體角膜緣干細胞移植是一種新型治療方式,可將健康的上皮提供給眼部病變區(qū),使其恢復(fù)正常功能,但操作復(fù)雜,手術(shù)時間長,且需要患者高度配合[3]。本研究在常規(guī)手術(shù)切除基礎(chǔ)上聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植,分析對患者視覺質(zhì)量、角膜屈光、淚膜功能的影響,旨在改善預(yù)后:
1.1一般資料:選取2017年9月至2019年12月在我院進行治療的翼狀胬肉患者120例為研究對象,采用隨機數(shù)表法分為研究組(n=60)和對照組(n=60),兩組一般資料有可比性(P>0.05),見表1。
表1 患者一般資料
1.2納入及排除標準:納入標準:①均符合翼狀胬肉相關(guān)診斷標準且為單眼發(fā)病;②術(shù)前均有眼部燒灼、癢感、干澀癥狀;③眼部屈光間質(zhì)清晰;④均為首次接受手術(shù)治療者。排除標準:①復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者;②有眼部手術(shù)或外傷史;③合并眼瞼炎及角膜、淚腺功能異常者。均簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。
1.3診斷標準[4]:①患者多無自覺癥狀或僅有輕度不適,較肥厚或活動期患者有明顯眼部異物感;②發(fā)病位置多在鼻側(cè)球結(jié)膜處,呈三角形增生的血管纖維膜,頭部指向角膜;③在侵及角膜透明區(qū)時患者視力降低,嚴重時會影響眼球轉(zhuǎn)動。
1.4方法:兩組患者在術(shù)前均給予蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥提供的左氧氟沙星滴眼液(國藥準字H20173405,5mL:24.4mg,以C18H20FN3O4計)避免局部感染,手術(shù)步驟:①表面麻醉后5%聚維酮碘消毒面部皮膚和結(jié)膜囊,常規(guī)鋪巾,粘貼眼科手術(shù)薄膜;開瞼器開臉,用灌注液沖洗結(jié)膜囊;②2%鹽酸利多卡因注射液(西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字H61020861,5mL:0.1g)及鹽酸丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特制藥有限公司生產(chǎn),國藥準字H20103352,0.5%)右眼鼻側(cè)球結(jié)膜下浸潤麻醉;③分離、切除右眼鼻側(cè)角膜翼狀胬肉,對照組術(shù)畢。④研究組隨后在行翼狀胬肉切除術(shù)后給予自體角膜緣干細胞移植,切開手術(shù)眼角膜處,將球結(jié)膜修正后暴露鞏膜面,根據(jù)其暴露面積大小,取眼顳上方帶角膜緣肝細胞結(jié)膜瓣4mm×5mm,帶0.5mm角結(jié)膜上皮移植片,確保植床角膜緣與移植片角膜緣吻合,間斷縫合至鞏膜表面。⑤術(shù)畢,眼球轉(zhuǎn)動植片無移位。兩組均在術(shù)后給予S.a,AccoN-couvREVR n.v 生產(chǎn)的典必殊滴眼液(進口藥品注冊證號:H20150119,5mL)及參天制藥株式會社生產(chǎn)的可樂必妥滴眼液(國藥準字J20150106,5mL:24.4mg)治療,兩種滴眼液均滴4次/d,治療2周。并同時給予沈陽興齊眼藥股份有限公司生產(chǎn)的小牛血去蛋白提取物眼用凝膠[國藥準字H20070295,5g(20%)]治療,睡前2次/d,間隔5min,治療2周。并在術(shù)后7d拆線,隨訪6個月。
1.5觀察指標:①采用基于雙通道技術(shù)的OQASTM Ⅱ系統(tǒng)對翼狀胬肉患者手術(shù)前及治療后6個月視覺質(zhì)量進行評估,讓患者注視視標,并調(diào)整眼位于屏幕中央,在清晰后聚焦,選定瞳孔直徑4mm,在匯聚成像后處理圖像,并記錄斯特列爾比(strehl ratio,SR)、客觀散射指數(shù)(Objective scattering index,TF-OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff,MTFcutoff)評估患者視覺質(zhì)量改善情況。②采用蔡司iolmaster700檢測患者治療前及治療后6個月裸眼視力(Uncorrected visual acuity,UCVA)、角膜散光度(Corneal astigmatism,CAD)、角膜垂直曲度、角膜水平曲度對翼狀胬肉患者治療前及治療后6個月角膜屈光狀態(tài)改善情況進行評估。③應(yīng)用淚液分泌(Schirmer I test,SIT)、淚膜破裂時間(tear break-up time,BUT)評估翼狀胬肉患者治療前及治療后6個月淚膜功能改善情況,以10s為界限,BUT低于10s則視為淚膜功能不穩(wěn)定,高于10s則視為淚膜功能穩(wěn)定,SIT試驗中10~25 mm/5 min為淚液分泌正常,低于10 mm/5 min則為不正常。④采用眼表疾病指數(shù)(OSDI)、角結(jié)膜熒光素染色(CFS)評估眼部癥狀及上皮細胞受損狀態(tài),其中其中OSDI評分滿分100分,得分越高,患者眼部癥狀越嚴重。CFS評分為0~12分,得分越高,角膜上皮細胞受損越嚴重。⑤記錄兩組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。
2.1手術(shù)前后兩組視覺質(zhì)量改善情況比較:術(shù)前兩組SR、TF-OS、IMTFcutoff比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),術(shù)后兩組SR、IMTFcutoff均顯著升高,TF-OS降低,且研究組SR、IMTFcutoff明顯高于對照組,TF-OS低于對照組(P<0.05),見表2。
表2 手術(shù)前后兩組視覺質(zhì)量改善情況比較
2.2手術(shù)前后兩組角膜屈光狀態(tài)比較:術(shù)前兩組UCVA、CAD、角膜垂直曲度、角膜水平曲度比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),術(shù)后兩組UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平曲度均顯著升高,CAD降低,且研究組UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平明顯低于對照組,CAD高于對照組(P<0.05),見表3。
表3 手術(shù)前后兩組角膜屈光狀態(tài)比較
2.3治療前后兩組淚膜功能改善情況比較:術(shù)前兩組BUT、SIT比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),術(shù)后兩組BUT、SIT均顯著升高,且研究組術(shù)后BUT、SIT明顯高于對照組(P<0.05),見表4。
表4 治療前后兩組淚膜功能改善情況比較
2.4治療前后兩組眼表疾病指數(shù)、角結(jié)膜熒光素染色變化情況比較:術(shù)前兩組OSDI、CFS得分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),術(shù)后兩組OSDI、CFS得分均顯著降低,且研究組OSDI、CFS得分低于對照組(P<0.05),見表5。
表5 治療前后兩組眼表疾病指數(shù)角結(jié)膜熒光素染色變化情況比較分]
2.5術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況比較:術(shù)后研究組并發(fā)癥發(fā)生率1.67%及復(fù)發(fā)率5.00%均顯著低于對照組13.33%、18.33%(P<0.05),見表6。
表6 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況比較n(%)
翼狀胬肉為眼科常見病變,是瞼裂球結(jié)膜與角膜上一種贅生組織,在侵犯角膜后逐漸增大,隨著疾病的發(fā)展,還會侵犯至瞳孔區(qū),影響患者視力,瞼部球結(jié)膜及下方組織出現(xiàn)增生、肥厚、變性,逐漸向角膜內(nèi)發(fā)展,呈三角形,好發(fā)于戶外勞動者,農(nóng)民、漁民較為多見,其病因可能與身體因素及環(huán)境因素相關(guān)??勾x治療、激素治療、非甾體類固醇類藥物治療、冷凍治療及激光治療均是臨床常見治療方式,但都無法根治,盡管常規(guī)手術(shù)治療療效較佳,但術(shù)后具有較高復(fù)發(fā)率,往往會降低患者對手術(shù)治療的信心,因此選擇科學(xué)、有效的治療手段是臨床研究重點[5]。
自體角膜緣干細胞是角膜緣為鞏膜、結(jié)膜、角膜的交界部分,且自體角膜緣干細胞移植有以下優(yōu)點:①自體角膜緣干細胞移植需要較少的角膜緣組織,不會對供眼構(gòu)成潛在威脅;②可有效避免使用異體移植產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng);③使用自體角膜緣干細胞培養(yǎng)的細胞還可冰存,用于患者二次手術(shù),降低風(fēng)險;④抑制眼表急性病變的發(fā)展,迅速恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu),促進功能恢復(fù);⑤有效解決來源不足難題。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組SR、IMTFcutoff均顯著升高,TF-OS降低,且研究組SR、IMTFcutoff明顯高于對照組,TF-OS低于對照組,提示應(yīng)用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉,能顯著改善患者視覺質(zhì)量。翼狀胬肉切除術(shù)后,會減輕對瞳孔的散光性及遮擋作用,且胬肉生長侵入角膜基質(zhì)層,導(dǎo)致角膜形態(tài)出現(xiàn)變化均是引起散光的因素,進一步影響角膜屈光度[6,7],本研究發(fā)現(xiàn),在采用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植治療后兩組UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平曲度均顯著升高,CAD降低,且研究組UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平明顯低于對照組,CAD高于對照組,提示聯(lián)合手術(shù)能有效改善患者角膜屈光狀態(tài),分析可能是因為聯(lián)合手術(shù)治療能有效解除胬肉對角膜組織的壓迫、牽拉,讓角膜面更規(guī)則,進一步改善屈光度[8,9]。淚膜是覆蓋在眼表上皮表面的重要結(jié)構(gòu),BUT、SIT是評估淚膜功能的重要指標,其中BUT可反映淚膜穩(wěn)定性,SIT可反映水樣性淚液分泌量是否正常,本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組BUT、SIT均顯著升高,且研究組術(shù)后BUT、SIT明顯高于對照組,提示翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植治療能有效改善翼狀胬肉的淚膜功能,分析可能是因為單純手術(shù)切除可能會損傷眼表上皮功能,影響?zhàn)さ鞍追置?,而?lián)合手術(shù)中移植的角膜干細胞能分化為角膜緣上皮細胞及結(jié)膜杯狀細胞,有效恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu),眼表粘液的分泌增加后其淚膜功能可得到顯著改善。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組OSDI、CFS得分均顯著降低,且研究組OSDI、CFS得分低于對照組,提示翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植較單純手術(shù)切除更能改善翼狀胬肉將患者淚膜表面光滑度與規(guī)則度,進一步提高淚膜穩(wěn)定性。鞏膜軟化溶解及壞死是翼狀胬肉切除術(shù)常見并發(fā)癥,可能與手術(shù)刮傷、鞏膜血管偏少、局部營養(yǎng)不足相關(guān),且本研究中發(fā)現(xiàn),在術(shù)后研究組并發(fā)癥發(fā)生率1.67%及復(fù)發(fā)率5.00%均顯著低于對照組13.33%、18.33%,分析并發(fā)癥發(fā)生率降低可能與自體角膜緣干細胞移植能及時提供營養(yǎng)于鞏膜,促進修復(fù)相關(guān);且自體角膜緣干細胞移植不僅能修補缺損部位,還可有效促進角膜上皮細胞修復(fù),防止疾病復(fù)發(fā)。
綜上所述,翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植在翼狀胬肉患者中應(yīng)用較佳,角膜屈光、淚膜功能、視覺質(zhì)量均得到顯著改善,還可降低對眼部上皮細胞的損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)率,但如何選擇安全可靠的載體及如何有效保存培養(yǎng)干細胞仍有待解決。