黃柳萌，謝書濃

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院眼科，福建 漳州 363000)

翼狀胬肉是一種常見的眼科疾病，多認(rèn)為是外部刺激引發(fā)眼部慢性炎癥病變，有研究提出，紫外線的照射與翼狀胬肉發(fā)病相關(guān)，長期工作在紫外線條件下更易出現(xiàn)翼狀胬肉，另外煙塵、風(fēng)沙、粉塵均會(huì)引發(fā)翼狀胬肉[1]。翼狀胬肉患者可能出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定，且隨著疾病的發(fā)展，胬肉逐漸增大甚至覆蓋瞳孔區(qū)，會(huì)對眼球運(yùn)動(dòng)及角膜散光，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)角膜病變、干眼癥，影響患者視力。臨床主要采用手術(shù)切除對患者進(jìn)行治療，但患者在術(shù)后極易形成瘢痕，影響視力恢復(fù)，且手術(shù)會(huì)對眼表上皮細(xì)胞造成一定損傷，杯狀細(xì)胞數(shù)量明顯減少，黏蛋白分泌隨之降低，進(jìn)一步影響淚膜穩(wěn)定性，另外術(shù)后存在一定復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。但有研究提出，角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)能促進(jìn)細(xì)胞更新及組織再生，建立細(xì)胞屏障在結(jié)膜與角膜之間，還可有效防止新生組織對角膜面的入侵，降低術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。近年來，臨床嘗試在手術(shù)切除基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用羊膜移植、絲裂霉素局部用藥等方式治療，但均存在一定缺陷，羊膜移植能減輕炎癥，減少疤痕，抑制纖維化，增強(qiáng)愈合，但羊膜作為異體組織，在治療中可能出現(xiàn)局部反應(yīng)，影響療效，限制應(yīng)用。絲裂霉素為抗生素藥物，在長期使用中可能會(huì)出現(xiàn)耐藥性，應(yīng)用受限。自體角膜緣干細(xì)胞移植是一種新型治療方式，可將健康的上皮提供給眼部病變區(qū)，使其恢復(fù)正常功能，但操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，且需要患者高度配合[3]。本研究在常規(guī)手術(shù)切除基礎(chǔ)上聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植，分析對患者視覺質(zhì)量、角膜屈光、淚膜功能的影響，旨在改善預(yù)后：

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年9月至2019年12月在我院進(jìn)行治療的翼狀胬肉患者120例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組(n=60)和對照組(n=60)，兩組一般資料有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合翼狀胬肉相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且為單眼發(fā)??；②術(shù)前均有眼部燒灼、癢感、干澀癥狀；③眼部屈光間質(zhì)清晰；④均為首次接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者；②有眼部手術(shù)或外傷史；③合并眼瞼炎及角膜、淚腺功能異常者。均簽署我院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者多無自覺癥狀或僅有輕度不適，較肥厚或活動(dòng)期患者有明顯眼部異物感；②發(fā)病位置多在鼻側(cè)球結(jié)膜處，呈三角形增生的血管纖維膜，頭部指向角膜；③在侵及角膜透明區(qū)時(shí)患者視力降低，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。

1.4方法：兩組患者在術(shù)前均給予蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥提供的左氧氟沙星滴眼液(國藥準(zhǔn)字H20173405，5mL:24.4mg，以C18H20FN3O4計(jì))避免局部感染，手術(shù)步驟：①表面麻醉后5%聚維酮碘消毒面部皮膚和結(jié)膜囊，常規(guī)鋪巾，粘貼眼科手術(shù)薄膜；開瞼器開臉，用灌注液沖洗結(jié)膜囊；②2%鹽酸利多卡因注射液(西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H61020861，5mL:0.1g)及鹽酸丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20103352，0.5%)右眼鼻側(cè)球結(jié)膜下浸潤麻醉；③分離、切除右眼鼻側(cè)角膜翼狀胬肉，對照組術(shù)畢。④研究組隨后在行翼狀胬肉切除術(shù)后給予自體角膜緣干細(xì)胞移植，切開手術(shù)眼角膜處，將球結(jié)膜修正后暴露鞏膜面，根據(jù)其暴露面積大小，取眼顳上方帶角膜緣肝細(xì)胞結(jié)膜瓣4mm×5mm，帶0.5mm角結(jié)膜上皮移植片，確保植床角膜緣與移植片角膜緣吻合，間斷縫合至鞏膜表面。⑤術(shù)畢，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)植片無移位。兩組均在術(shù)后給予S.a,AccoN-couvREVR n.v 生產(chǎn)的典必殊滴眼液(進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20150119，5mL)及參天制藥株式會(huì)社生產(chǎn)的可樂必妥滴眼液(國藥準(zhǔn)字J20150106，5mL:24.4mg)治療，兩種滴眼液均滴4次/d，治療2周。并同時(shí)給予沈陽興齊眼藥股份有限公司生產(chǎn)的小牛血去蛋白提取物眼用凝膠[國藥準(zhǔn)字H20070295，5g(20%)]治療，睡前2次/d，間隔5min，治療2周。并在術(shù)后7d拆線，隨訪6個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)：①采用基于雙通道技術(shù)的OQASTM Ⅱ系統(tǒng)對翼狀胬肉患者手術(shù)前及治療后6個(gè)月視覺質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，讓患者注視視標(biāo)，并調(diào)整眼位于屏幕中央，在清晰后聚焦，選定瞳孔直徑4mm，在匯聚成像后處理圖像，并記錄斯特列爾比(strehl ratio,SR)、客觀散射指數(shù)(Objective scattering index,TF-OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff,MTFcutoff)評(píng)估患者視覺質(zhì)量改善情況。②采用蔡司iolmaster700檢測患者治療前及治療后6個(gè)月裸眼視力(Uncorrected visual acuity,UCVA)、角膜散光度(Corneal astigmatism,CAD)、角膜垂直曲度、角膜水平曲度對翼狀胬肉患者治療前及治療后6個(gè)月角膜屈光狀態(tài)改善情況進(jìn)行評(píng)估。③應(yīng)用淚液分泌(Schirmer I test,SIT)、淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time,BUT)評(píng)估翼狀胬肉患者治療前及治療后6個(gè)月淚膜功能改善情況，以10s為界限，BUT低于10s則視為淚膜功能不穩(wěn)定，高于10s則視為淚膜功能穩(wěn)定，SIT試驗(yàn)中10～25 mm/5 min為淚液分泌正常，低于10 mm/5 min則為不正常。④采用眼表疾病指數(shù)(OSDI)、角結(jié)膜熒光素染色(CFS)評(píng)估眼部癥狀及上皮細(xì)胞受損狀態(tài)，其中其中OSDI評(píng)分滿分100分，得分越高，患者眼部癥狀越嚴(yán)重。CFS評(píng)分為0～12分，得分越高，角膜上皮細(xì)胞受損越嚴(yán)重。⑤記錄兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后兩組視覺質(zhì)量改善情況比較：術(shù)前兩組SR、TF-OS、IMTFcutoff比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組SR、IMTFcutoff均顯著升高，TF-OS降低，且研究組SR、IMTFcutoff明顯高于對照組，TF-OS低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后兩組視覺質(zhì)量改善情況比較

2.2手術(shù)前后兩組角膜屈光狀態(tài)比較：術(shù)前兩組UCVA、CAD、角膜垂直曲度、角膜水平曲度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平曲度均顯著升高，CAD降低，且研究組UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平明顯低于對照組，CAD高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)前后兩組角膜屈光狀態(tài)比較

2.3治療前后兩組淚膜功能改善情況比較：術(shù)前兩組BUT、SIT比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組BUT、SIT均顯著升高，且研究組術(shù)后BUT、SIT明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 治療前后兩組淚膜功能改善情況比較

2.4治療前后兩組眼表疾病指數(shù)、角結(jié)膜熒光素染色變化情況比較：術(shù)前兩組OSDI、CFS得分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組OSDI、CFS得分均顯著降低，且研究組OSDI、CFS得分低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 治療前后兩組眼表疾病指數(shù)角結(jié)膜熒光素染色變化情況比較分]

2.5術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況比較：術(shù)后研究組并發(fā)癥發(fā)生率1.67%及復(fù)發(fā)率5.00%均顯著低于對照組13.33%、18.33%(P<0.05)，見表6。

表6 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況比較n(%)

3 討 論

翼狀胬肉為眼科常見病變，是瞼裂球結(jié)膜與角膜上一種贅生組織，在侵犯角膜后逐漸增大，隨著疾病的發(fā)展，還會(huì)侵犯至瞳孔區(qū)，影響患者視力，瞼部球結(jié)膜及下方組織出現(xiàn)增生、肥厚、變性，逐漸向角膜內(nèi)發(fā)展，呈三角形，好發(fā)于戶外勞動(dòng)者，農(nóng)民、漁民較為多見，其病因可能與身體因素及環(huán)境因素相關(guān)?？勾x治療、激素治療、非甾體類固醇類藥物治療、冷凍治療及激光治療均是臨床常見治療方式，但都無法根治，盡管常規(guī)手術(shù)治療療效較佳，但術(shù)后具有較高復(fù)發(fā)率，往往會(huì)降低患者對手術(shù)治療的信心，因此選擇科學(xué)、有效的治療手段是臨床研究重點(diǎn)[5]。

自體角膜緣干細(xì)胞是角膜緣為鞏膜、結(jié)膜、角膜的交界部分，且自體角膜緣干細(xì)胞移植有以下優(yōu)點(diǎn)：①自體角膜緣干細(xì)胞移植需要較少的角膜緣組織，不會(huì)對供眼構(gòu)成潛在威脅；②可有效避免使用異體移植產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng)；③使用自體角膜緣干細(xì)胞培養(yǎng)的細(xì)胞還可冰存，用于患者二次手術(shù)，降低風(fēng)險(xiǎn)；④抑制眼表急性病變的發(fā)展，迅速恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)，促進(jìn)功能恢復(fù)；⑤有效解決來源不足難題。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組SR、IMTFcutoff均顯著升高，TF-OS降低，且研究組SR、IMTFcutoff明顯高于對照組，TF-OS低于對照組，提示應(yīng)用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉，能顯著改善患者視覺質(zhì)量。翼狀胬肉切除術(shù)后，會(huì)減輕對瞳孔的散光性及遮擋作用，且胬肉生長侵入角膜基質(zhì)層，導(dǎo)致角膜形態(tài)出現(xiàn)變化均是引起散光的因素，進(jìn)一步影響角膜屈光度[6,7]，本研究發(fā)現(xiàn)，在采用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療后兩組UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平曲度均顯著升高，CAD降低，且研究組UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平明顯低于對照組，CAD高于對照組，提示聯(lián)合手術(shù)能有效改善患者角膜屈光狀態(tài)，分析可能是因?yàn)槁?lián)合手術(shù)治療能有效解除胬肉對角膜組織的壓迫、牽拉，讓角膜面更規(guī)則，進(jìn)一步改善屈光度[8,9]。淚膜是覆蓋在眼表上皮表面的重要結(jié)構(gòu)，BUT、SIT是評(píng)估淚膜功能的重要指標(biāo)，其中BUT可反映淚膜穩(wěn)定性，SIT可反映水樣性淚液分泌量是否正常，本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組BUT、SIT均顯著升高，且研究組術(shù)后BUT、SIT明顯高于對照組，提示翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療能有效改善翼狀胬肉的淚膜功能，分析可能是因?yàn)閱渭兪中g(shù)切除可能會(huì)損傷眼表上皮功能，影響?zhàn)さ鞍追置?，而?lián)合手術(shù)中移植的角膜干細(xì)胞能分化為角膜緣上皮細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞，有效恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)，眼表粘液的分泌增加后其淚膜功能可得到顯著改善。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組OSDI、CFS得分均顯著降低，且研究組OSDI、CFS得分低于對照組，提示翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植較單純手術(shù)切除更能改善翼狀胬肉將患者淚膜表面光滑度與規(guī)則度，進(jìn)一步提高淚膜穩(wěn)定性。鞏膜軟化溶解及壞死是翼狀胬肉切除術(shù)常見并發(fā)癥，可能與手術(shù)刮傷、鞏膜血管偏少、局部營養(yǎng)不足相關(guān)，且本研究中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后研究組并發(fā)癥發(fā)生率1.67%及復(fù)發(fā)率5.00%均顯著低于對照組13.33%、18.33%，分析并發(fā)癥發(fā)生率降低可能與自體角膜緣干細(xì)胞移植能及時(shí)提供營養(yǎng)于鞏膜，促進(jìn)修復(fù)相關(guān)；且自體角膜緣干細(xì)胞移植不僅能修補(bǔ)缺損部位，還可有效促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞修復(fù)，防止疾病復(fù)發(fā)。

綜上所述，翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植在翼狀胬肉患者中應(yīng)用較佳，角膜屈光、淚膜功能、視覺質(zhì)量均得到顯著改善，還可降低對眼部上皮細(xì)胞的損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)率，但如何選擇安全可靠的載體及如何有效保存培養(yǎng)干細(xì)胞仍有待解決。