曹良國

(廣東省廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000)

股骨頸骨折為老年患者常見骨折疾病類型，全身各種骨折中有近5%為股骨頸骨折，該癥治療主要以髖關(guān)節(jié)置換為主，上述方式治療股骨頸骨折已經(jīng)取得顯著療效且被廣大患者所接受[1]。臨床上使用髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死等不良并發(fā)癥，但是傳統(tǒng)手術(shù)入路途徑為外側(cè)入路，手術(shù)期間需要將外旋肌群切斷，切斷部位術(shù)后容易出現(xiàn)脫位[2]。微創(chuàng)入路方式較傳統(tǒng)后外側(cè)入路術(shù)后創(chuàng)口更小，可以加快患者康復(fù)進(jìn)程，其中Superpath入路方式為髖關(guān)節(jié)后上方入路方式，其有效結(jié)合了經(jīng)皮復(fù)制通道PATH入路以及關(guān)節(jié)囊上部SuperCAp入路兩種方式優(yōu)勢(shì)，手術(shù)醫(yī)師更容易掌握相關(guān)手術(shù)操作，手術(shù)進(jìn)行更順利，不會(huì)對(duì)血管神經(jīng)造成損傷，術(shù)后活動(dòng)不會(huì)受到限制，關(guān)節(jié)不易脫位[3]。但是由于Superpath入路途徑在中國臨床使用時(shí)間較短，相關(guān)研究報(bào)道還較少，本研究對(duì)我院接受Superpath入路和傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換股骨頸骨折患者治療資料進(jìn)行回顧性分析，以明確Superpath入路在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年12月至2019年12月期間我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療138例股骨頸骨折患者治療資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者骨折確診為股骨頸骨折，且病情經(jīng)由X線或者CT檢查證實(shí)；②采用Garden骨折分型顯示為Ⅲ和Ⅳ型；③患者近期存在受傷情況；④尚未接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；⑤治療資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊髓受傷患者；②多處部位發(fā)生骨折；③并發(fā)神經(jīng)損傷；④存在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)禁忌癥；⑤治療依從性較差。依據(jù)手術(shù)入路方式不同將Superpath入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路患者分別納入研究組(n=78)和對(duì)照組(n=60)。兩組患者一般基線資料見表1，通過比較顯示沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般基線資料比較

1.2方法：對(duì)照組患者通過傳統(tǒng)后外側(cè)入路進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。髖后外側(cè)切口選取大轉(zhuǎn)子中點(diǎn)位置，闊筋膜切開后將切口近端擴(kuò)至臀大肌，闊筋膜上張肌纖維分開后切斷外旋肌群，保留部分梨狀肌，尋找到外側(cè)關(guān)節(jié)囊后將其切開達(dá)到將關(guān)節(jié)脫位目的，隨后進(jìn)行截骨操作，磨銼股骨和髖臼后將假體裝入。安裝好假體后將外旋肌群縫合好后留置引流管，依次將手術(shù)切口關(guān)閉。研究組患者Superpath入路進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)(圖1)。選擇大轉(zhuǎn)子1.0cm處作一切口，切口近端還需向后延伸6～8cm至臀大肌筋膜，將臀中肌拉開后通過梨狀肌、臀小肌間隙將關(guān)節(jié)囊顯露出來，使用電刀沿著股骨頸方向?qū)㈥P(guān)節(jié)囊切開，將特別定制拉鉤置入，隨后將股骨頸骨折部位顯露出來，盡力保證復(fù)位狀態(tài)便于判斷前傾方向。使用開口鈍刀通過梨狀窩將骨髓腔打開，擴(kuò)髓使用由小到大擴(kuò)髓銼，沿著髓腔銼斜面方向使用窄鋸片將股骨頸切斷后取出股骨頭，將準(zhǔn)備好試模放置于髖臼杯，調(diào)整好肢體位置后將試模頸復(fù)位到試模頭位置，復(fù)位完成后詳細(xì)檢查關(guān)節(jié)靈活度以及假體匹配情況。

圖1 Superpath入路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)

a、切口位置選擇，b、關(guān)節(jié)囊切開，c、股骨頭取出，d、髖關(guān)節(jié)后上方關(guān)節(jié)腔

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)相關(guān)情況，術(shù)后療效，術(shù)后康復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生率。①手術(shù)相關(guān)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度；②術(shù)后康復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后48h引流時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間以及起立行走測(cè)試；③并發(fā)癥：在患者1個(gè)月復(fù)查時(shí)評(píng)估患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括假體松動(dòng)、脊髓與神經(jīng)損傷、切口疼痛、腰背肌疼痛、切口不愈合，其中假體松動(dòng)為X線間線顯示假體下沉或者附近存在完整且超過2mm透亮區(qū)[4]，脊髓與神經(jīng)損傷主要依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分裂標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛主要包括切口疼痛與腰背肌疼痛，需要服用鎮(zhèn)痛藥，切口不愈合為創(chuàng)口邊緣皮膚壞死或者存在感染。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：療效使用Harris評(píng)分優(yōu)良率于患者術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查時(shí)評(píng)價(jià)，Harris評(píng)分用于評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，最高分為100分，其中優(yōu)良中差評(píng)分范圍分別為90～100分、80～89分、70～79分和69分以下，優(yōu)良合計(jì)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)。起立行走測(cè)試[6]：患者坐于有扶手椅子上，在不需他人幫助情況下站立行走長(zhǎng)度為3米距離后返回再次坐下，記下所花時(shí)間，患者站立可以使用拐杖幫助。該測(cè)試于患者術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查時(shí)測(cè)定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究中數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，方差齊計(jì)量資料如手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后康復(fù)相關(guān)資料等表示為(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)，差異比較使用t檢驗(yàn)，方差不齊計(jì)量資料應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，術(shù)后療效以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料表示為例(%)，使用χ2檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較：研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及切口長(zhǎng)度等手術(shù)相關(guān)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2兩組患者術(shù)后療效比較：研究組患者術(shù)后優(yōu)良率為94.87%，對(duì)照組術(shù)后優(yōu)良率為73.33%，兩組優(yōu)良率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者兩組患者術(shù)后療效比較n(%)

2.3兩組患者術(shù)后康復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較：研究組患者術(shù)后48h引流量、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及起立行走測(cè)試情況等術(shù)后康復(fù)情況指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.69%)顯著低于對(duì)照組患者(36.67%)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

快速康復(fù)理念與微創(chuàng)治療理念對(duì)股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換療效提出了新要求，療效改善主要通過手術(shù)入路改善、術(shù)后縮短康復(fù)時(shí)間以及改善手術(shù)器械。臨床上一般通過改善手術(shù)入路方式進(jìn)行微創(chuàng)治療，傳統(tǒng)后外側(cè)入路為傳統(tǒng)入路方式，其將部分臀中肌切開，使大量肌群暴露，術(shù)后致使臀中肌損傷，引起患者術(shù)后康復(fù)不佳[7]。SuperPATH入路方式將髖關(guān)節(jié)附近“髖袖”樣結(jié)構(gòu)有效保留，未破壞關(guān)節(jié)囊完整結(jié)構(gòu)，治療期間手術(shù)創(chuàng)口較小，安全性好，患者康復(fù)情況較好[8]。雖然將常規(guī)后方入路與SuperPATH入路手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比可能更加合適，但是在實(shí)際使用中傳統(tǒng)后外側(cè)入路與SuperPATH入路手術(shù)方式應(yīng)用更多，所以本研究中選擇這兩種方式進(jìn)行對(duì)比研究。

本研究中研究組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，但是手術(shù)時(shí)間變化不同于李建等[9]研究不同，其研究中兩種入路方式手術(shù)時(shí)間均超過60min，但本研究中SuperPATH入路方式手術(shù)時(shí)間為50min中左右，其可能是由于本院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換使用SuperPATH入路時(shí)間較久，手術(shù)操作嫻熟，手術(shù)時(shí)間較短。另一項(xiàng)研究中結(jié)果同樣顯示SuperPATH入路手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)時(shí)間短，該研究認(rèn)為傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)時(shí)間與創(chuàng)口縫合時(shí)間相對(duì)比較穩(wěn)定，但是在進(jìn)行臀中肌、關(guān)節(jié)囊以及臀小肌等多部位進(jìn)行關(guān)閉時(shí)耗時(shí)較長(zhǎng)，而使用SuperPATH入路不會(huì)將髖關(guān)節(jié)肌肉與肌腱切斷，手術(shù)使用器械更加精密專業(yè)，手術(shù)操作更加規(guī)范，學(xué)習(xí)曲線更短，手術(shù)操作時(shí)間較少[10]。兩種入路方式患者出血量與手術(shù)切口差異更一步證實(shí)SuperPATH入路具有切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)后患者需要平臥，患者骨折肢體必須處于外展中立位，患者術(shù)后站立時(shí)間需要明顯后延；而SuperPATH入路主要為利用梨狀肌以及臀中肌之間間隙入路，患者術(shù)后關(guān)節(jié)囊可以被有效保留，所以患者術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)如術(shù)后下地時(shí)間、起立行走測(cè)試情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，其直接結(jié)果為縮短了患者住院時(shí)間并減少了住院費(fèi)用，另一項(xiàng)類似研究也證實(shí)了這一結(jié)論[11]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者一般使用疼痛評(píng)分以及Harris評(píng)分變化評(píng)價(jià)患者術(shù)后療效，本研究中使用Harris評(píng)分優(yōu)良率評(píng)價(jià)兩種入路方式術(shù)后1個(gè)月療效，結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后優(yōu)良率(94.87%)顯著高于對(duì)照組(73.33%)，顯示SuperPATH入路方式治療股骨頸骨折手術(shù)效果優(yōu)于后外側(cè)入路。賈小林等[12]認(rèn)為SuperPATH入路手術(shù)患者術(shù)后下床時(shí)間較早，可以盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，下肢肌力恢復(fù)速度較快，同時(shí)該入路方式患者手術(shù)創(chuàng)傷小，在進(jìn)行手術(shù)期間外旋肌群功能被有效保留，患者術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有效改善，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較短，因此患者手術(shù)效果相對(duì)較好。研究組患者術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明SuperPATH入路方式安全性較好，可能是由于該入路方式髖關(guān)節(jié)未脫位，輕柔手術(shù)相關(guān)操作如下肢牽拉扭曲，使患者組織損傷以及血管擠壓牽拉刺激等減少，其有效減少了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，其可能也是患者術(shù)后康復(fù)功能恢復(fù)較快原因。黃鋼勇等[13]研究則認(rèn)為SuperPATH入路手術(shù)在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)顯露期間，患者因?yàn)楣晒穷i無支撐，常導(dǎo)致拉鉤放置存在難度，使關(guān)節(jié)腔顯露困難，同時(shí)股骨近端會(huì)異位至髖臼側(cè)會(huì)增加股骨髓腔處理難度上升，因此在進(jìn)行手術(shù)需要嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證。我們?cè)谑中g(shù)期間發(fā)現(xiàn)雖然SuperPATH入路學(xué)習(xí)曲線較短，但是手術(shù)操作空間相對(duì)較小，因此手術(shù)操作者需要接受培訓(xùn)，獲得大量手術(shù)入路經(jīng)驗(yàn)；由于其是在非直視情況下進(jìn)行手術(shù)，因此其需要清楚掌握髖關(guān)節(jié)附近及剖結(jié)構(gòu)。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換中使用SuperPATH入路方式治療股骨頸骨折是一種安全有效入路方式，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度較快，縮短患者康復(fù)進(jìn)程，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。