賈文萍，臧傳艷，張紅倩，代新年，劉 杰，李志帥，李 麗

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000 2.青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 2660003.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 404100)

退行性骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種慢性關(guān)節(jié)炎疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退化、喪失以及關(guān)節(jié)邊緣與軟骨下骨增生為癥狀，是中老年人常見(jiàn)疾病之一。臨床以膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)最為常見(jiàn)且典型，常引起老年人下肢疼痛、活動(dòng)受限與肌力下降，甚至平衡障礙等問(wèn)題[1]。因此，如何有效改善中老年患者膝關(guān)節(jié)功能引起臨床醫(yī)生的高度重視。研究證實(shí)，增強(qiáng)下肢肌肉力量及本體感覺(jué)可以緩解疼痛，改善功能及肢體平衡能力[2]。近來(lái)，等速肌力測(cè)試和訓(xùn)練(Isokinetic muscle testing and training,等速訓(xùn)練)系統(tǒng)與平衡測(cè)試訓(xùn)練在康復(fù)治療中顯示出優(yōu)勢(shì)。基于前人單一訓(xùn)練方法研究的基礎(chǔ)上，筆者通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用等速訓(xùn)練與本體感覺(jué)訓(xùn)練的康復(fù)方案，探究治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、協(xié)調(diào)及平衡的改善效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:采用前瞻性研究，為保證研究的科學(xué)性與安全性，選取2020年4月1日至2020年11月1日在青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2018年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的膝骨關(guān)節(jié)炎患者；②年齡在50～75歲之間的患者；③符合Kellgren-Lawrance X線分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)之間；④意識(shí)清楚，日常生活活動(dòng)自理，能配合完成檢查。⑤自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、感染、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、痛風(fēng)等影響膝關(guān)節(jié)功能的疾病的患者；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)有較大游離體患者；③膝、踝及足部明顯畸形或疼痛及其他內(nèi)科疾病(心血管、呼吸)影響正常步態(tài)的病變者；④膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，明顯膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，近4周進(jìn)行系統(tǒng)化膝關(guān)節(jié)肌肉訓(xùn)練；⑤皮膚敏感者。將納入的KOA患者按照隨機(jī)數(shù)字法平分成三組，各20例。三組間性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

1.2方法：三組均行物理因子治療。超短波治療：選擇脈沖寬度200μs，頻率200Hz，微熱感進(jìn)行治療，15min/次，3次/周；超聲波藥物透入治療：選擇頻率1MHz，強(qiáng)度1.0W/cm2，功率4.4W，脈沖頻率100Hz的治療量將酮洛芬凝膠導(dǎo)入患處，10min/次，3次/周。A組：給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練?；颊呷∽?，治療師在受累膝旁，一手放在大腿下方，另一手放于腳踝上方。囑患者做伸膝動(dòng)作，阻力的大小隨著患者力量而變化，盡量保持穩(wěn)定的速度。同樣的方法囑患者作屈曲膝關(guān)節(jié)練習(xí)，每組伸屈膝10次，共10組，組間休息20s。每次治療30min，3次/周，共4周。B組：給予膝屈伸肌群等速肌力訓(xùn)練，選擇Biodex S4多關(guān)節(jié)等速測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)。選擇等速訓(xùn)練模式中的向心-離心和離心-向心。兩種模式均采用90度/s、120度/s 、120度/s 、90度/s的角速度進(jìn)行訓(xùn)練，90度/s每次進(jìn)行8個(gè)屈伸，120度/s每次進(jìn)行12個(gè)屈伸，中間休息30s；一個(gè)向心-離心訓(xùn)練結(jié)合一個(gè)離心-向心訓(xùn)練為一組。共兩組，組間休息3min，關(guān)節(jié)活動(dòng)程度為屈曲15度～90度。訓(xùn)練強(qiáng)度為3次/周，中間隔1d進(jìn)行一次，共4周。C組：在B組基礎(chǔ)上加本體感覺(jué)訓(xùn)練，采用TecnoBody Pro-Kin254平衡測(cè)試儀。測(cè)試方法參考曹曉光等[4]。測(cè)試結(jié)束記錄完成時(shí)間及ATE值，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果選定系統(tǒng)給出的訓(xùn)練方案，從易到難開(kāi)始訓(xùn)練，每次20min，期間休息2～3次，3次/周，共4周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1等速肌力：測(cè)試KOA患者訓(xùn)練前后的膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌在60度/s等速運(yùn)動(dòng)時(shí)的峰值力矩(peak torque,PT)、屈伸肌肌力比值 (hamstrings/quadriceps,H/Q)及主動(dòng)角度重現(xiàn)測(cè)試值(active angle reproduction，AAR)。

1.3.2動(dòng)態(tài)平衡：測(cè)試KOA患者訓(xùn)練前后的評(píng)估完成耗時(shí)(Time)及平均軌跡誤差(average trace error，ATE)。

1.3.3疼痛嚴(yán)重程度:用標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)類(lèi)比量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)KOA患者4周訓(xùn)練前后膝痛的嚴(yán)重程度。

1.3.4生活質(zhì)量：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)定。WOMAC得分范圍：疼痛0～50分、僵硬0～20分、日常生活0～170分，總分0～240分。得分?jǐn)?shù)值越高，表明膝關(guān)節(jié)炎患者的病情越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1等速肌力峰值力矩比較:治療前，三組患者的PT經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者治療后PT均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后組間比較，B、C兩組提高明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后峰值力矩比較

2.2等速肌力測(cè)試指標(biāo)對(duì)比:治療前，三組患者的H/Q、AAR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者治療后較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后組間比較，B、C兩組H/Q，AAR改善均優(yōu)于A組，且C組AAR優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組治療前后等速指標(biāo)比較

2.3動(dòng)態(tài)平衡評(píng)估指標(biāo):治療前，三組患者的Time、ATE比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者治療后比治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后組間比較，C組的評(píng)估耗時(shí)明顯低于A、B兩組，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ATE值比較，C組改善優(yōu)于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組治療前后動(dòng)態(tài)平衡各指標(biāo)比較

2.4不同量表評(píng)分對(duì)比:治療前，三組患者的VAS與WOMAC評(píng)分經(jīng)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者治療后比治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后組間比較，C組的VAS與WOMAC評(píng)分均低于A、B兩組，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 三組治療前后VAS WOMAC評(píng)分比較

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種膝關(guān)節(jié)功能與結(jié)構(gòu)被多種因子共同損害的慢性退行性關(guān)節(jié)病，常見(jiàn)于中老年人群，嚴(yán)重威脅人們的健康及生活質(zhì)量。目前認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α?，尤其是股四頭肌力量的下降，與關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙密切相關(guān)。一方面，KOA患者為避免膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛，可能會(huì)減少神經(jīng)肌肉的正常活動(dòng)，從而引起肌力下降，穩(wěn)定性降低。另一方面，肌肉萎縮導(dǎo)致神經(jīng)肌肉紊亂，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，造成關(guān)節(jié)內(nèi)受力不均衡，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加快疾病進(jìn)程[5]。另外，膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器主要存在于股四頭肌，其肌梭對(duì)本體感覺(jué)敏銳度具有重要作用。因此，可以通過(guò)強(qiáng)化股四頭肌與本體感覺(jué)，以達(dá)到緩解疼痛，增強(qiáng)肌力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者生活質(zhì)量的目的。

等速訓(xùn)練作為目前最佳的肌力訓(xùn)練方法，對(duì)疼痛和疲勞具有良好適應(yīng)性，也可使關(guān)節(jié)滑液增多，改善關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)，快速增強(qiáng)肌肉力量，因此對(duì)KOA具有顯著療效，其治療效果已在臨床中得到證實(shí)[6,7]。本體感覺(jué)訓(xùn)練被廣泛應(yīng)用于訓(xùn)練關(guān)節(jié)本身的體位感和平衡感，提高患者本體感覺(jué)準(zhǔn)確性，改善肢體動(dòng)態(tài)平衡，其在損傷康復(fù)與預(yù)防損傷方面效果顯著[8]。

本研究通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用等速與本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)KOA進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)4周治療后，三組患者的等速指標(biāo)、動(dòng)態(tài)平衡指標(biāo)、VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分均較治療前有顯著改善。證實(shí)本研究采用的三種治療方案均可有效減輕KOA患者的疼痛，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力，提高膝關(guān)節(jié)平衡穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能。本研究中選用的本體感覺(jué)訓(xùn)練方案，對(duì)肌力影響較弱，因此治療后的屈伸肌PT及H/Q值，兩兩比較，證實(shí)等速肌力訓(xùn)練優(yōu)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，即C=B>A。在AAR與Time改善方面，治療后比較有差異(P<0.05)，等速結(jié)合本體感覺(jué)訓(xùn)練治療效果最佳，即C>B>A。一般認(rèn)為肌力訓(xùn)練的最佳運(yùn)動(dòng)劑量為8～12周，本研究訓(xùn)練時(shí)間僅4周，使得等速訓(xùn)練在改善關(guān)節(jié)整體功能(即ATE)的作用與常規(guī)訓(xùn)練相當(dāng)，而本體感覺(jué)訓(xùn)練能改善關(guān)節(jié)內(nèi)受損的本體感受器，有效維持膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)，改善動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，因此等速結(jié)合本體感覺(jué)訓(xùn)練組的療效最佳，即C>B=A。等速訓(xùn)練與本體感覺(jué)訓(xùn)練均可減輕周?chē)M織炎癥和肌肉痙攣狀態(tài)，因此治療后的VAS評(píng)分與WOMAC評(píng)分均有顯著性差異(P<0.05)，C>B>A。綜合所有研究指標(biāo)表明，C組療效最佳，其次B組，再次A組。

綜上所述，對(duì)KOA患者進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，增強(qiáng)肌肉力量，維持關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性。因此臨床治療KOA時(shí)，采取等速訓(xùn)練結(jié)合本體感覺(jué)訓(xùn)練是可取的，值得推廣應(yīng)用。但我們的研究多選取輕中度患者的短期治療效果，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察。考慮在后期研究中增加神經(jīng)生物反饋與肌肉募集能力方面的內(nèi)容，以更好地為KOA患者提供康復(fù)治療方案。