鄭 俊，黃 培，武彩花

(湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，湖北 武漢 430022)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)可引起代謝紊亂、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良、負(fù)性情緒及心臟功能衰退等，進(jìn)而威脅患者健康、降低生活品質(zhì)[1]。西醫(yī)治療COPD穩(wěn)定期常使用糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑等，快速控制臨床癥狀，但長期使用患者存在耐藥性，也易引起不良反應(yīng)[2]。相關(guān)研究報(bào)道，COPD穩(wěn)定期患者可以通過呼吸訓(xùn)練、內(nèi)服中藥等措施緩解臨床癥狀、降低病情嚴(yán)重程度，有利于肺康復(fù)的長期效果[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯可以改善肺部疾病患者的臨床癥狀，避免肺功能損傷加重，有利于患者生活質(zhì)量的提高[4]。國外相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，心肺康復(fù)訓(xùn)練能提高COPD患者運(yùn)動(dòng)能力、改善呼吸困難[5]?；诖?，本研究探討六味地黃湯加味聯(lián)合心肺康復(fù)訓(xùn)練對COPD穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)耐量、血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、胱抑素C(cystatin-C，Cys-C)水平的影響，為臨床治療COPD提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年5月至2020年5月武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的192例COPD穩(wěn)定期患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1簡單隨機(jī)分為觀察組、對照組，各96例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)：患者存在持續(xù)性發(fā)展的氣流受限，伴有胸悶、喘息、咳痰、咳嗽，F(xiàn)EV1/FVC<70%；②滿足《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[7]肺腎氣陰兩虛證：a.主癥：氣短，咳嗽，腰膝酸軟，自汗，易感冒；b.次癥：耳鳴，頭昏或頭暈，干咳或痰少；c.舌脈：舌淡，舌苔少，脈沉細(xì)。主癥必備，次癥2項(xiàng)及以上，輔以舌脈，即可確診。③處于穩(wěn)定期；④患者簽署知情同意書；⑤近期未接受糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等相關(guān)藥物治療者；⑥近期未參加其他臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者；②肺癌、支氣管哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；③合并嚴(yán)重感染、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、骨關(guān)節(jié)病變、惡性腫瘤、重要器官嚴(yán)重?fù)p傷者；④處于急性加重期者；⑤對研究藥物過敏者；⑥臨床資料不全者。

1.3方法：對照組使用常規(guī)西醫(yī)治療：吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(Astra Zeneca AB，H20140458)，2吸/次，2次/d，治療3個(gè)月。觀察組予以六味地黃湯加味聯(lián)合心肺康復(fù)訓(xùn)練。六味地黃湯加味治療：組方：熟地黃20g，山茱萸、山藥、黃柏、知母、黃芪、太子參各12g，澤瀉、牡丹皮、茯苓各9g，1劑/d，分2次水煎得藥汁400mL，分2次于早晚溫服，連續(xù)治療3個(gè)月。心肺康復(fù)訓(xùn)練：①胸腔松動(dòng)訓(xùn)練，患者取坐位，吸氣時(shí)緩慢左(右)轉(zhuǎn)腰，呼氣時(shí)緩慢將身體回正；②縮唇呼吸訓(xùn)練，緊閉嘴唇，用鼻腔深吸氣2s，隨后以吹口哨狀將吸入氣體在4s內(nèi)緩慢呼出；③膈肌呼吸訓(xùn)練，用鼻腔吸氣，單手輕施壓力于上腹部，使膈肌上抬，從口呼氣時(shí)，患者對抗壓力徐徐隆起。心肺康復(fù)訓(xùn)練40min/次，1次/d，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)：①兩組臨床療效比較。療效判定[8]：主要癥狀基本消失，病情程度減輕2級及以上，為顯效；主要癥狀改善，病情程度減輕1級，為有效；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。②兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及運(yùn)動(dòng)耐量比較。中醫(yī)癥狀積分：主要癥狀包括氣短，咳嗽，自汗或乏力，易感冒，腰膝酸軟等，按照嚴(yán)重程度(無、輕度、中度、重度)分別計(jì)0、2、4、6分。運(yùn)動(dòng)耐量以6min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)為標(biāo)準(zhǔn)，6MWT需在醫(yī)護(hù)人員陪同下進(jìn)行，測試完成后休息15min再次進(jìn)行測試，以2次測試結(jié)果的平均值為最終測試結(jié)果，6min步行距離越遠(yuǎn)，運(yùn)動(dòng)耐量越高。③兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較。在治療前后使用日本杰斯特公司生產(chǎn)的HI-101便攜式肺功能儀檢測兩組FVC、FEV1、每分鐘最大通氣量(MVV)、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)進(jìn)行測定。④兩組治療前后血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、胱抑素C(Cys-C)水平比較。在治療前后于清晨抽取兩組空腹靜脈血約4mL，離心后取上清液備用，使用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組IL-6、IL-8水平進(jìn)行檢測，使用免疫比濁法檢測兩組Cys-C水平，IL-6、IL-8試劑盒(上海恪敏生物科技有限公司)，Cys-C試劑盒(上海恒斐生物科技有限公司)。酶聯(lián)免疫吸附法：設(shè)置空白孔、標(biāo)準(zhǔn)孔、待測樣品孔，加入待測液、樣本液后，以主波長450nm，副波長630nm進(jìn)行比色。免疫比濁法：在波長340nm、700nm處測定血液樣本中Cys-C與試劑中抗人Cys-C抗體形成免疫復(fù)合物的濁度，通過吸光度增加量對血液樣本中Cys-C含量進(jìn)行定量檢測。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較：兩組臨床治療總有效率分別為94.79%、86.46%，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組治療前后癥狀改善及運(yùn)動(dòng)耐量比較：治療前，兩組中醫(yī)癥狀積分、6MWT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分明顯降低，6MWT明顯升高(P<0.05)，觀察組中醫(yī)癥狀積分、6MWT治療前后差值高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后癥狀改善及運(yùn)動(dòng)耐量比較

2.3兩組治療前后肺功能比較：治療前，兩組FVC、FEV1、MVV、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組FVC、FEV1、MVV、FEV1/FVC明顯升高(P<0.05)，且觀察組FVC、FEV1、MVV、FEV1/FVC治療前后差值高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后肺功能比較

2.4兩組治療前后血清IL-6、IL-8、Cys-C水平比較：治療前，兩組IL-6、IL-8、Cys-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組IL-6、IL-8、Cys-C水平明顯降低(P<0.05)，觀察組IL-6、IL-8、Cys-C水平治療前后差值高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清 IL-6 IL-8 Cys-C水平比較

3 討 論

古代醫(yī)書并無COPD的病名記載，歷代醫(yī)家根據(jù)臨床癥狀將其歸于“喘證”、“咳嗽”等范疇。COPD具有發(fā)病率高、病程遷延等特點(diǎn)，患者臨床以氣短、咳嗽、呼吸困難、易感、腰膝酸軟及自汗或乏力等為主要癥狀。肺主氣，開竅于鼻，外感寒邪，犯于肺臟，肺失宣降，津液凝聚成痰，阻滯氣道，引起咳嗽；痰飲導(dǎo)致肺氣虧虛，肅降失常，肺氣脹滿，衛(wèi)外不固，日久則肺陰受損，引起氣陰兩虛。COPD為本虛標(biāo)實(shí)證，在穩(wěn)定期以虛實(shí)夾雜、偏虛為主，氣虛則衛(wèi)外功能失司，陰虛則易熱化，二者相互影響，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)治療肺腎氣陰兩虛COPD常遵循補(bǔ)益肺腎、益氣養(yǎng)陰的原則。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率高于對照組，觀察組6MWT、FVC、FEV1、MVV、FEV1/FVC治療前后差值高于對照組，中醫(yī)癥狀積分治療前后差值低于對照組，提示六味地黃湯加味聯(lián)合心肺康復(fù)訓(xùn)練能有效提高COPD穩(wěn)定期患者的臨床治療效果，提升運(yùn)動(dòng)耐量，改善肺功能，緩解臨床癥狀。王昕紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯能改善支氣管肺炎患兒的氣道阻力，緩解呼吸困難，改善肺功能。本研究所用的六味地黃湯加味方中熟地黃為君藥，有填精益髓、滋補(bǔ)腎陰的功效；山茱萸補(bǔ)益肝腎；山藥固腎、斂陰、澀精，與山茱萸共助熟地黃滋陰補(bǔ)腎。知母性寒，有潤腎燥而滋陰、清肺金瀉火的功效；黃柏滋陰降火，與知母相伍，共奏滋陰降火之功。黃芪補(bǔ)氣升陽，太子參養(yǎng)陰益氣，兩者可滋陰補(bǔ)氣。澤瀉有瀉腎濁之共；牡丹皮清瀉虛熱，與澤瀉可減緩熟地黃之滋膩；茯苓化濁泄熱，可助澤瀉共瀉腎濁，協(xié)同山藥固腎斂陰。六味地黃湯加味方有清熱瀉火、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肺腎之功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃能抑制肺泡上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化，減輕肺功能損傷；黃芪可以緩解缺氧對肺動(dòng)脈壁的損傷，避免肺功能損傷加重[10]。心肺康復(fù)訓(xùn)練通過胸腔松動(dòng)訓(xùn)練及膈肌呼吸訓(xùn)練對抗呼氣流的阻力，增加調(diào)節(jié)功能性運(yùn)動(dòng)耐受性，增強(qiáng)呼吸深度，促進(jìn)氣體交換，有利于機(jī)體血氧飽和度的改變，進(jìn)而降低呼吸速率、提高通氣效率，最終減緩氣道重塑進(jìn)程。汪慶等[11]研究顯示，COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行心肺康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果練好，肺功能參數(shù)升高、運(yùn)動(dòng)耐量明顯提升。樓亞波等[12]研究也證實(shí)了，心肺康復(fù)訓(xùn)練有利于COPD穩(wěn)定期患者肺功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。

COPD是多種炎性介質(zhì)參與的慢性炎癥性疾病，氣道炎癥反應(yīng)和氣流阻塞密切相關(guān)，持續(xù)性的氣道炎癥反應(yīng)會損傷氣道功能，引起氣道重塑及氣流阻塞，進(jìn)而破壞肺功能結(jié)構(gòu)。Cys-C與COPD患者的肺功能呈負(fù)相關(guān)，可作為臨床評估COPD病情的標(biāo)志物。IL-6、IL-8是COPD病情進(jìn)展的重要促炎因子，可以誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，促進(jìn)脂類介質(zhì)、蛋白水解酶及溶酶體酶等炎性因子釋放，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重COPD炎癥反應(yīng)過程。本研究結(jié)果顯示，觀察組IL-6、IL-8、Cys-C水平治療前后差值低于對照組，表明六味地黃湯加味聯(lián)合心肺康復(fù)訓(xùn)練能緩解COPD穩(wěn)定期患者炎癥反應(yīng)，降低血清IL-6、IL-8、Cys-C水平，這可能與六味地黃湯中的黃芪及茯苓有關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃芪含有黃酮類及黃芪多糖，可以發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用改善氣道炎癥；茯苓中蛋白質(zhì)、茯苓聚糖等活性成分能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的免疫功能，提高免疫力，發(fā)揮抗炎作用[13]。

綜上所述，在COPD穩(wěn)定期患者的治療中，六味地黃湯加味聯(lián)合心肺康復(fù)訓(xùn)練能提升臨床療效，緩解患者臨床癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，降低血清IL-6、IL-8、Cys-C水平。