王興邦，蔣鵬鵬，朱思宇

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院胸外科，安徽 六安 237000)

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，具有高發(fā)性，高死亡率，我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家之一[1,2]。男性較女性多發(fā)，發(fā)病年齡多數(shù)大于40歲。其典型的癥狀為咽下困難且為進(jìn)行性，先是干的食物難咽，然后是半流質(zhì)食物難咽，最后水和唾液均難咽[3]。目前臨床治療主要方式為手術(shù)治療，最常見手術(shù)方式包括食管切除、淋巴清掃、管狀胃吻合術(shù)。隨著腹腔胸鏡出現(xiàn)，微創(chuàng)術(shù)式不斷發(fā)展，胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[4]。但由于食管癌手術(shù)時(shí)需將胸胃上提至頸部，以便手術(shù)順利進(jìn)行，常用的管狀胃上提路徑為經(jīng)胸骨后路徑與經(jīng)食管床路徑兩種。目前。臨床有關(guān)兩種消化道重建路徑效果差異的研究較少，基于此，本研究旨在管狀胃經(jīng)胸骨后路徑與經(jīng)食管床路徑應(yīng)用于胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)對(duì)治療成功率、胃腸減壓液及肺部感染的影響，現(xiàn)將研究成果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2020年6月本院收治的胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)60例，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為食管床路徑組、胸骨后路徑組各30例。食管床路徑組中，男、女各為18、12例；年齡55～78歲，平均(67.56±10.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)14～28 kg/m2，平均(22.62±7.28)kg/m2；病理類型：鱗癌25例、腺癌3例、其他2例；腫瘤位置：上段3例、中段13例、下段14例；腫瘤分期：0期0例、Ⅰ期1例、ⅡA期16例、ⅡB期9例、Ⅲ期4例。胸骨后路徑組中，男、女各為16、14例，年齡56～78歲，平均(66.43±11.12)歲；BMI 15～27kg/m2，平均(22.43±6.51)kg/m2；病理類型：鱗癌27例、腺癌1例、其他2例；腫瘤位置：上段2例、中段15例、下段13例；腫瘤分期：0期1例、Ⅰ期2例、ⅡA期17例、ⅡB期5例、Ⅲ期5例。兩組患者臨床資料對(duì)比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入和排梳標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院診斷確診為食管癌，并在我院進(jìn)行手術(shù)患者；②對(duì)手術(shù)具有耐受性；③年齡≥55且≤78歲的患者；④臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血、免疫障礙患者；②有智力或精神障礙不能配合者；③既往胸腔手術(shù)患者；④合并其他腫瘤疾病患者。

1.3方法:食管床路徑組胸胃上提路徑：使用牽引線將管狀胃經(jīng)原食管床上提至頸部；胸骨后路徑組：胸骨后潛行至胸廓上口，擴(kuò)張胸廓，管狀胃經(jīng)胸骨后隧道提至頸部。兩組僅上提頸部的路徑存在區(qū)別，其余操作步驟一致。具體手術(shù)操作：①麻醉：雙腔插管，靜脈復(fù)合麻醉。②胸腔手術(shù)：患者右側(cè)臥位。于左腋后線第7或8肋間做第一切口為觀察孔位，第6肋間做第二切口為主操作孔，肩胛骨后下角線第7肋間、第9肋間做第三、四切口為輔助操作孔。由觀察孔接入內(nèi)視鏡，電凝鉤拉開左肺下葉，剪開縱隔胸膜，進(jìn)行食管肌層切開，游離食管至奇靜脈，離斷奇靜脈，完成牽引，清掃喉返神經(jīng)組織旁淋巴結(jié)，內(nèi)置引流管，關(guān)閉胸腔切口。③腹腔手術(shù)：取平臥位，保持頭高腳底，于肚臍上1cm做第一切口觀察孔，于鎖骨中線外側(cè)臍1cm左右各做第二、三切口為主操作孔，于劍突下做第四切口為輔助操作孔?；颊叱覀?cè)傾，約30度，使用超聲刀切斷短動(dòng)脈、食管腹膜及左動(dòng)脈?；颊叱髠?cè)傾，約30度，使用超聲刀切開網(wǎng)膜，游離牽引離斷清除脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈。顯露膈肌腳部，食管組需部分離斷兩側(cè)膈肌腳。④頸部操作：從左側(cè)胸鎖乳突肌前沿切入，游離離斷頸部食管，經(jīng)不同路徑上提至頸部，完成管狀胃食管端側(cè)吻合，處理吻合處后壁，置放頸部及腹部引流管，清洗縫合，關(guān)閉切口，手術(shù)完成。

1.4觀察指標(biāo):①圍術(shù)期間未出現(xiàn)死亡情況視為手術(shù)成功。②對(duì)比兩組患者手術(shù)指標(biāo)差異。③肺功能指標(biāo)檢測(cè)方法：應(yīng)用肺功能檢測(cè)儀(美國(guó) Sensor Medics VmaxEncore 229)，對(duì)兩組患者進(jìn)行檢測(cè)，有使用短長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的于測(cè)量前12h/24h停止使用，每項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)重復(fù)進(jìn)行3次，結(jié)果選取最優(yōu)值。檢查指標(biāo)為用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、與呼吸頻率，分別于患者術(shù)前與術(shù)后24h進(jìn)行檢測(cè)。④術(shù)后并發(fā)癥[5]：包括肺部感染：出現(xiàn)黃濃痰或進(jìn)行痰培養(yǎng)結(jié)果為陽性、出現(xiàn)排除檢查結(jié)果為肺外感染的發(fā)熱、影像學(xué)檢查出現(xiàn)肺部炎性改變，滿足以上情形中的一條視為肺部肺感染；肺不張：通過影像檢查結(jié)果顯示出現(xiàn)肺不張癥狀；吻合口瘺，吻合狹窄。⑤參照歐洲癌癥研究與治療組織的生命質(zhì)量核心量表[6](QLQ-C30)對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后7d進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)和整體功能，總分設(shè)為100分，分?jǐn)?shù)越高質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療成功率比較:兩組患者均順利完成手術(shù)，成功率100%，且圍術(shù)期間無死亡病例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較:結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、引流管留置時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，食管床路徑組患者胃腸減壓液顯著高于胸骨后路徑組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后肺功能指標(biāo)比較:根據(jù)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果，分組與時(shí)間之間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后FVC、呼吸頻率較治療前有顯著改善(P<0.05)，但組間無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后肺功能指標(biāo)比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較:結(jié)果顯示：兩組在吻合口狹窄、肺部感染、心律失常、并發(fā)癥合計(jì)比較無明顯差異(P>0.05)，但胸骨后路徑組吻合口瘺發(fā)生情況顯著高于食管床路徑組(P<0.05)，見表3。

2.5兩組患者術(shù)后反酸燒心發(fā)作率比較:廣義估計(jì)方程分析結(jié)果顯示：組間方面結(jié)果顯示，Wald χ2=5.317，P=0.021，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，OR=e1.159=3.150，95%置信區(qū)間為(e0.174，e2.144)=(0.473，5.828)，提示食管床路徑組患者術(shù)后反酸燒心發(fā)作率顯著高于對(duì)照組；時(shí)點(diǎn)方面，Wald χ2=23.304，P=0.000，時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，提示不同時(shí)點(diǎn)下患者發(fā)作率差異顯著，見表4、5。

表4 兩組患者術(shù)后反酸燒心發(fā)作率比較

表5 兩組術(shù)后反酸燒心發(fā)作率廣義方程參數(shù)估計(jì)值

2.6兩組患者術(shù)前術(shù)后質(zhì)量分值比較:根據(jù)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果，分組與時(shí)間之間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后質(zhì)量分值較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)，但組間無明顯差異(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)前術(shù)后質(zhì)量分值比較

3 討 論

已有調(diào)查表明食管癌病因有很多種[7]：①亞硝胺：熏臘食物，煙酒中均含有的一定量的亞硝胺，分布范圍較廣，具有高致癌性。②生物病因：真菌感染導(dǎo)致，部分真菌可直接致癌，部分真菌能促進(jìn)亞硝胺形成，促進(jìn)癌癥發(fā)展。③微量元素、維生素、蛋白缺乏：免疫低下，新陳代謝慢，生命活力低。④食管癌遺傳易感因素。隨著食管癌的不斷發(fā)展，最終會(huì)導(dǎo)致病人食管完全阻塞，無法經(jīng)口吞咽食物和水，患者痛苦較大，不及時(shí)治療，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)多個(gè)臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，加重病情。因此，應(yīng)對(duì)確診患者選擇有效方式進(jìn)行治療。胸腔鏡聯(lián)合管狀胃上提路徑行食管癌手術(shù)是常用的手術(shù)方式，具有良好效果。

管狀胃上提路徑分為食管床路徑和胸骨后路徑，但關(guān)于兩種上提路徑優(yōu)勢(shì)對(duì)比尚無定論。本研究將兩種上提路徑應(yīng)用于胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)，對(duì)比兩組治療效果，結(jié)果顯示：在治療成功率方面：兩組患者手術(shù)成功率均為100%，無死亡病例。提示兩種路徑治療皆具有顯著效果。在手術(shù)指標(biāo)方面：兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、引流管留置時(shí)間無明顯差異，但食管床路徑組患者胃腸減壓液顯著高于胸骨后路徑組。分析原因?yàn)閇8]：①經(jīng)食管床可增加十二指腸液流增多；②胸骨后隧道與腹腔存在一定角度，胸骨和心包對(duì)胃增壓，使減壓引流液減少。研究表明：胸骨后解剖特點(diǎn)獨(dú)特，胸骨后頸與膈肌存在一定坡度，胸膜對(duì)胃自然擠壓，胃液引流量減少[9]。兩組肺功能指標(biāo)方面：治療后兩組FVC均低于治療前，呼吸頻率均高于治療前，但兩組間無明顯差異，提示兩組路徑方式治療后患者肺功能均有改善。任高飛等研究亦表明：食管癌患者進(jìn)行管狀胃重建，有助于限制胸胃擴(kuò)張，促進(jìn)肺部復(fù)張[10]。術(shù)后并發(fā)癥方面：兩組在吻合口狹窄、肺部感染、心律失常、并發(fā)癥合計(jì)比較無明顯差異，但胸骨后路徑組吻合口瘺發(fā)生情況顯著高于食管床路徑組，術(shù)后反酸燒心情況比較：食管床路徑組患者術(shù)后反酸燒心發(fā)作率顯著高于對(duì)照組，且隨時(shí)間慢慢減少發(fā)作頻率。分析原因?yàn)椋孩俳?jīng)胸骨后徑壓迫心包，血液循環(huán)與供氧較弱；②食管床路徑短，吻合張力小，口瘺發(fā)生概率低；③經(jīng)胸骨后徑組開口位置在胸廊處，獨(dú)特構(gòu)造形成斜坡，促進(jìn)胃液引流，對(duì)胸腔與肺部功能破壞??；④食管床路徑患者胸胃產(chǎn)生壓迫，對(duì)肺部功能影響較大。姜睿等研究表明[11]：食管癌患者術(shù)后常見并發(fā)吻合口瘺，口瘺發(fā)生與血液循環(huán)功能關(guān)系密切。同時(shí)研究顯示兩組較治療前質(zhì)量分值均有所上升，但組間差異不明顯。

綜上所述，管狀胃經(jīng)胸骨后路徑與經(jīng)食管床路徑應(yīng)用于胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)中，兩者均有良好效果，治療成功率高、安全性強(qiáng)、有助于改善患者術(shù)后肺功能與生活質(zhì)量，前者胃腸減壓液相對(duì)較少，吻合口瘺發(fā)生概率較大，后者腸胃反流較嚴(yán)重，臨床可根據(jù)具體情況選擇合適方式進(jìn)行個(gè)體化治療。