劉 穎，林書(shū)典，潘楚瑛，黃艷艷，楊 舟，詹宇威

(海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，海南 ?？?570000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是可見(jiàn)于任何年齡的一種自身免疫病，滑膜炎、血管翳形成是其基礎(chǔ)病理特征，該病可逐漸引起關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞，造成關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)功能喪失，還可引發(fā)心血管、肺部、腎臟等并發(fā)癥等，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量[1]。目前RA并無(wú)根治手段，其治療目標(biāo)在于幫助患者有效緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展。傳統(tǒng)改變病情藥物(DMARDs)甲氨蝶呤目前在該病治療中最為多見(jiàn)，但該藥作用機(jī)制在于通過(guò)干擾DNA合成、抑制T淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)來(lái)發(fā)揮免疫抑制及抗炎作用，其起效往往較慢，且長(zhǎng)期、大量使用可導(dǎo)致多種毒副反應(yīng)，因此臨床提倡聯(lián)合其他藥物治療以快速改善病情、減少甲氨蝶呤毒副反應(yīng)[2]。艾拉莫德是一種新型小分子類DMARDs，可通過(guò)抑制炎癥因子及免疫球蛋白表達(dá)在RA治療中發(fā)揮作用，該藥目前主要在國(guó)內(nèi)和日本有所應(yīng)用，其療效、作用機(jī)制以及安全性仍有待更廣泛驗(yàn)證[3]。本研究將艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療，旨在分析其應(yīng)用效果及對(duì)患者免疫功能、相關(guān)血清因子影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究選取2019年1月至2020年6月收治的156例RA患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》中活動(dòng)期RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，分兩部分：①患者至少出現(xiàn)1個(gè)及以上關(guān)節(jié)腫痛，有滑膜炎證據(jù)、典型放射學(xué)RA骨破壞變化，且排除其他疾病所致關(guān)節(jié)炎，即可診斷RA；②若不滿足①部分標(biāo)準(zhǔn)，采用2009年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)評(píng)分系統(tǒng)，包括受累關(guān)節(jié)情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間、急性時(shí)相反應(yīng)物4項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分，總分≧6分確診RA；初診病例，或確診后未接受正規(guī)藥物治療，或接受正規(guī)治療但停藥時(shí)間≧3個(gè)月；入組時(shí)無(wú)尿蛋白、周圍神經(jīng)病變、肺間質(zhì)纖維化等嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；精神認(rèn)知正常；簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全、消化道活動(dòng)性潰瘍、傳染性疾病等其他嚴(yán)重疾?。蝗虢M1個(gè)月內(nèi)激素、生物制劑應(yīng)用史；藥物過(guò)敏史；妊娠或哺乳期女性；精神病史。156例患者按住院順序奇偶數(shù)法分成觀察組與對(duì)照組各78例，兩組性別、年齡、RA病程、入組時(shí)DAS28值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：對(duì)照組入組后予以甲氨蝶呤(上海信誼藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格2.5mg*100片)口服，每次4片(10mg)，1周1次，連續(xù)用藥12周評(píng)價(jià)療效；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合艾拉莫德(先聲藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110084，規(guī)格25mg*14片)口服，每次1片(25mg)，早晚各服1次，連續(xù)用藥12周評(píng)價(jià)療效。兩組治療期間，均不再應(yīng)用其他抗風(fēng)濕藥或生物制劑，囑患者戒煙酒，并結(jié)合患者情況，予以飲食、活動(dòng)等指導(dǎo)；對(duì)于高度活動(dòng)度者，可聯(lián)合小劑量甲潑尼龍片(批準(zhǔn)文號(hào)H20110064，規(guī)格4mg*30片)治療，8mg/d，并輔以維生素D、葉酸、鈣劑等對(duì)癥處理。用藥期間密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)較輕者，以觀察為主；不良反應(yīng)較重者，暫停用藥，并進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.3觀察指標(biāo)：①疾病活動(dòng)度及療效[5]：于入組時(shí)(治療前)、治療12周后(治療后)采用DAS28值評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度，評(píng)估內(nèi)容包括壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、總體健康評(píng)分(GH)，計(jì)算公式為DAS28=0.56×√(TJC28)+0.28×√(SJC28)+0.70×In(ESR)+0.014×(GH)，其中DAS28<2.6、2.6～3.2、3.3～5.1、>5.1分別視為緩解期、低活動(dòng)期、中活動(dòng)期、高活動(dòng)期，△DAS28≤0.6，或者DAS28>5.1、0.6<△DAS28≤1.2且DAS28≤5.1，或者△DAS28>1.2但DAS28>3.2、△DAS28>1.2且DAS28≤3.2分別視為治療無(wú)反應(yīng)、反應(yīng)中等、反應(yīng)良好，總反應(yīng)率=(反應(yīng)良好+反應(yīng)中等)/治療例數(shù)×100%。②免疫功能指標(biāo)：治療前、后，采集患者空腹外周靜脈血5mL，制備外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)懸浮液，表面染色、加入熒光標(biāo)記，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)輔助性T細(xì)胞Th1、Th17及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)水平。③血清學(xué)指標(biāo)：治療前、后，采集空腹外周靜脈血3mL，離心(3000r/min、10min)后分離血清，采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸抗體(抗-CCP)水平，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)分泌型糖蛋白(Wnt)-3α表達(dá)量。④功能狀態(tài)：采用健康評(píng)估問(wèn)卷(HAQ)[6]評(píng)價(jià)功能狀態(tài)，HAQ涉及起床、穿衣、吃飯、行走、個(gè)人衛(wèi)生等不同維度20項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)完成困難程度，采用0～3分4級(jí)評(píng)分，得分越高，對(duì)應(yīng)功能狀態(tài)越差。⑤不良反應(yīng)：記錄患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后疾病活動(dòng)度及總反應(yīng)率比較：治療后12周，兩組DAS28值均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組總反應(yīng)率97.44%，明顯高于對(duì)照組的88.46%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較：治療后12周，兩組Th1、Th17百分比均較治療前明顯下降(P<0.05)，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞百分比較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組Th1、Th17百分降低幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞百分比升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Th1 Th17及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞百分比比較

2.3兩組治療前后血清指標(biāo)比較：治療后12周，兩組血清CRP、RF、抗-CCP水平及Wnt-3α表達(dá)量均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組血清CRP、RF、抗-CCP水平及Wnt-3α表達(dá)量降低幅度均明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清CRP RF 抗-CCP Wnt-3α比較

2.4兩組治療前后功能狀態(tài)比較：治療后12周，兩組HAQ評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組HAQ評(píng)分降低幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后HAQ評(píng)分比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：治療期間，兩組未見(jiàn)嚴(yán)重影響治療的不良反應(yīng)；觀察組發(fā)生4例輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，2例惡性、嘔吐，1例血小板減少，1例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)總發(fā)生率10.26%；對(duì)照組出現(xiàn)2例輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，2例惡心、嘔吐，1例骨髓抑制，不良反應(yīng)總發(fā)生率6.41%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.755，P=0.385)。

3 討 論

目前RA病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制雖并未完全明確，但一般認(rèn)為免疫紊亂、炎性因子浸潤(rùn)在該病發(fā)病及進(jìn)展中占重要地位。盡管RA并無(wú)特效療法，但近幾十年來(lái)，甲氨蝶呤在活動(dòng)期RA中的治療效益已得到臨床廣泛認(rèn)可，被定位為RA治療的錨定藥[7]。調(diào)查顯示[8]，在RA治療中，歐美國(guó)家甲氨蝶呤平均使用率高達(dá)83%，雖然我國(guó)目前甲氨蝶呤使用率只在55.9%，但鑒于其療效高、起效快、安全性好、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，其在RA治療的核心地位進(jìn)一步得到鞏固。本研究對(duì)照組采用甲氨蝶呤治療12周后，DAS28值較治療前明顯下降，治療總反應(yīng)率達(dá)88.46%，提示其能有效減輕患者疾病活動(dòng)度。

艾拉莫德是我國(guó)自主研發(fā)的抗風(fēng)濕藥，在2011年正式獲得注冊(cè)批件，雖然已通過(guò)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，但該藥目前在臨床應(yīng)用并未十分普及，其利益和風(fēng)險(xiǎn)仍有待進(jìn)一步評(píng)估。本文顯示，觀察組將艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤治療后，患者DAS28值較對(duì)照組更低，治療總反應(yīng)率更高，提示艾拉莫德應(yīng)用有助于進(jìn)一步減輕患者疾病活動(dòng)度，這可能與艾拉莫德的抗炎、鎮(zhèn)痛、減少骨丟失等作用有關(guān)。目前，關(guān)于艾拉莫德在RA治療中的作用機(jī)制報(bào)道有多種：①穆培霞等[9]研究通過(guò)分離培養(yǎng)RA滑膜細(xì)胞，并進(jìn)行艾拉莫德處理，發(fā)現(xiàn)艾拉莫德可通過(guò)抑制核因子-κB信號(hào)通路誘導(dǎo)的RA滑膜細(xì)胞凋亡，可抑制白介素-1β、腫瘤壞死因子-α等多種炎癥細(xì)胞因子生成，還可通過(guò)線粒體途徑調(diào)節(jié)細(xì)胞色素C蛋白、抗凋亡蛋白Bcl-XL表達(dá)，誘導(dǎo)RA滑膜細(xì)胞凋亡，對(duì)減輕炎癥反應(yīng)有重要意義；②既往已有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，艾拉莫德可抑制炎癥組織釋放緩激肽，還能選擇性抑制環(huán)氧合酶-2作用，降低炎癥組織前列腺素釋放，有助于減輕疼痛[10]；③李學(xué)榮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，艾拉莫德可通過(guò)調(diào)節(jié)難治性RA患者T細(xì)胞免疫失衡，抑制免疫球蛋白合成以及自發(fā)性免疫球蛋白IgG生成，對(duì)延緩自身免疫性疾病病情進(jìn)展有積極意義；④黃穎等[12]研究建立牛Ⅱ型膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠模型，發(fā)現(xiàn)艾拉莫德可通過(guò)下調(diào)相關(guān)促炎因子如白介素-1、白介素-6等生成，有明顯抗炎作用，對(duì)保護(hù)關(guān)節(jié)滑膜、延緩RA骨吸收、骨流失有積極意義；⑤馮佳等[13]研究顯示，艾拉莫德還可通過(guò)介導(dǎo)特異性轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)，抑制破骨細(xì)胞分化、增殖，利于骨形成。故艾拉莫德對(duì)減輕RA病情活動(dòng)度有積極意義。

RA患者病灶滑膜存在大量自身反應(yīng)性T細(xì)胞浸潤(rùn)，這與患者T細(xì)胞亞群改變、作用失衡有關(guān)，主要表現(xiàn)出Th1、Th17等參與多種促炎因子生成的輔助性T細(xì)胞亞群比例升高，而參與機(jī)體免疫負(fù)調(diào)節(jié)及免疫平衡的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例下降。本研究顯示，治療后，觀察組Th1、Th17百分比較對(duì)照組低、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞較對(duì)照組高，提示艾拉莫德能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡來(lái)改善患者病情。文獻(xiàn)指出[14]，艾拉莫德可通過(guò)下調(diào)Th17細(xì)胞關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子孤兒核受體來(lái)下調(diào)Th17、升高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平，支持本研究結(jié)果。CRP、RF、抗-CCP水平是評(píng)價(jià)RA患者炎癥水平及病情活動(dòng)度的常見(jiàn)指標(biāo)，在RA患者中均明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究觀察組治療后CRP、RF、抗-CCP水平均較對(duì)照組明顯降低，進(jìn)一步提示艾拉莫德有助于緩解患者病情。Wnt-3α是Wnts家族蛋白中重要成員，可參與經(jīng)典Wnt/β-catenin信號(hào)通路激活，在RA患者成骨細(xì)胞分化、關(guān)節(jié)軟骨成熟等過(guò)程起重要作用，當(dāng)Wnt/β-catenin信號(hào)通路被異常激活，可加劇骨破壞進(jìn)程，且往往超出骨形成代償范圍，打破骨重建過(guò)程[15]。本文顯示，觀察組治療后Wnt-3α表達(dá)量較對(duì)照組降低，提示艾拉莫德活性可以通過(guò)調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin信號(hào)通路來(lái)改善患者骨重建過(guò)程，利于患者預(yù)后。HAQ評(píng)分目前在RA功能狀態(tài)評(píng)估中應(yīng)用較多。本研究顯示，觀察組治療后HAQ評(píng)分較對(duì)照組低，說(shuō)明艾拉莫德治療有利于患者功能恢復(fù)，可能與患者疾病活動(dòng)度減輕、骨重建得到更好改善有關(guān)。此外，本研究?jī)山M患者均未見(jiàn)嚴(yán)重影響治療不良反應(yīng)，且發(fā)生率無(wú)明顯差異，說(shuō)明艾拉莫德治療安全性較好。

綜上所述，RA患者在甲氨蝶呤治療基礎(chǔ)上聯(lián)合艾拉莫德，可更好減輕疾病活動(dòng)度、提高治療反應(yīng)率，且對(duì)患者免疫功能調(diào)節(jié)、炎癥水平緩解及功能狀態(tài)恢復(fù)有積極意義，值得臨床應(yīng)用。