袁海娟 柏基香 穆曉燕 孟婷

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護人員計劃范疇內(nèi)的拔管[1]。目前我科收治的胃癌患者，術(shù)后需要較長時間經(jīng)一側(cè)鼻腔留置胃管和（或）鼻腸管，以達到胃腸減壓、引流消化液及血液、減輕吻合口張力、促進胃腸功能恢復(fù)，以及術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目的[2]。但在留置管道過程中，患者由于咽喉部異物感及疼痛不適、鼻部黏膜受壓破損、術(shù)后譫妄、家屬看護不當(dāng)、約束有效性和依從性差等原因常導(dǎo)致胃管和（或）鼻腸管移位脫落或拔管事件的發(fā)生[3]。胃管移位會影響胃腸減壓的效果，如果意外拔除，不能及時吸出胃腸內(nèi)氣體和液體，降低胃腸道壓力，有效改善胃腸壁血液循環(huán)，不利于消化道功能的恢復(fù)及吻合口愈合[4]。同時因胃腸吻合口尚未愈合，重新置入胃管會增加吻合口瘺的風(fēng)險[5]。由于鼻腸管移位或意外拔除，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)無法安全實施，嚴(yán)重影響患者治療及預(yù)后[6]。為了降低胃癌手術(shù)后患者鼻胃（腸）管非計劃拔管事件發(fā)生，保證患者安全，促進患者康復(fù)，筆者設(shè)計并制作了防拔管保護鼻罩，用于UEX 高?；颊呷〉昧己眯Ч?/p>

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1—12月于醫(yī)院胃腸外科行胃癌根治術(shù)的UEX 高?；颊?00 例作為研究對象，其中男68 例，女32 例；年齡67 ～81 歲，平均73.96±10.72 歲；文化程度：初中及以下83 例，高中及以上17 例；術(shù)后僅留置鼻腸管61 例，單側(cè)鼻腔同時留置胃管和鼻腸管39 例；躁動分級Ⅰ級36例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級2 例，Ⅳ級0 例，無躁動54 例[7]。將2019年1—6月行胃癌根治術(shù)的UEX 高危患者51 例作為對照組，將2019年7—12月行胃癌根治術(shù)的UEX 高?；颊?9 例作為干預(yù)組 。兩組患者術(shù)后均佩戴由我科統(tǒng)一制作的約束手套。兩組患者的基線臨床資料比較 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) 。

1.2 干預(yù)方法

本研究兩組患者術(shù)中均留置同一廠家、同一管徑、同一材質(zhì)的胃管或鼻腸管；術(shù)后均采用3M 膠帶進行鼻胃（腸）管二次固定，鼻翼部均采用分叉交織法固定，耳垂或面頰部均采用高舉平臺法固定，3M 膠帶每周更換2 次，當(dāng)潮濕、卷邊隨時更換；術(shù)后6 h 均給患者使用薄荷水進行咽喉部噴霧，2 h 1 次，以促進患者舒適度。

1.2.1 對照組責(zé)任護士在患者術(shù)后2 h 內(nèi)使用我院管道護理學(xué)組設(shè)計的“患者非計劃拔管風(fēng)險評估表”對患者進行風(fēng)險評估，篩查出UEX 高?；颊?。對UEX 高?；颊卟扇〉念A(yù)防措施包括做好引流管的觀察與交接；發(fā)放引流管護理健康教育單，讓患者及家屬了解管道滑脫的危險性；要求家屬24 h 床旁陪護，教導(dǎo)照顧者活動時注意保護管道；床頭掛牌告示預(yù)防管道滑脫標(biāo)識；鼻胃（腸）管實行雙固定，定時薄荷水噴霧減輕患者咽喉部不適；落實疼痛管理，患者疼痛評分在4 分以下；與家屬簽署約束知情同意書，給患者佩戴約束手套。

1.2.2 干預(yù)組責(zé)任護士在患者術(shù)后2 h 內(nèi)使用我院管道護理學(xué)組設(shè)計的“患者非計劃拔管風(fēng)險評估表”進行風(fēng)險評估，篩查出UEX 高?；颊?。UEX 高?；颊咴趫?zhí)行對照組預(yù)防措施基礎(chǔ)上，加用防拔管保護鼻罩，當(dāng)患者再次經(jīng)“患者非計劃拔管風(fēng)險評估表”評定為UEX中危及以下時，方可撤除保護鼻罩。

1.2.2.1 制作方法 防拔管保護鼻罩包括主罩體與鼻部罩體部分，為透明塑料制成，導(dǎo)管部分為硬質(zhì)塑料，主罩體與鼻部罩體部分為變形可恢復(fù)的柔性塑料。主罩體為可罩覆口鼻的蓋體結(jié)構(gòu)，主罩體上設(shè)置有突起的鼻部罩體，對應(yīng)使用者鼻部位置，鼻部罩體內(nèi)部與主罩體聯(lián)通，鼻部罩體上設(shè)置有導(dǎo)管，導(dǎo)管為突出于鼻部罩體表面的中空圓管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管聯(lián)通至鼻部罩體內(nèi)部；主罩體下部設(shè)置有窗口，窗口為貫通主罩體的開口，窗口寬度不小于3 cm，高度不小于2 cm，對應(yīng)使用者嘴部位置；主罩體開口處兩側(cè)對稱設(shè)置有連接耳，連接耳上連接繩體用于佩戴整個防拔管保護鼻罩。見圖1。

1.2.2.2 使用方法 使用前護士取得患者家屬理解和配合，將經(jīng)過消毒的鼻罩扣蓋于患者口鼻及下頜處，導(dǎo)管對準(zhǔn)患者鼻腔，窗口對準(zhǔn)患者嘴部，保證患者口鼻通氣順暢，將連接耳系帶繞于枕部，調(diào)節(jié)系帶松緊度，以容納1～2 指為宜。使用過程中，護士加強患者病情觀察，觀察鼻罩佩戴有無移位，患者呼吸有無異常，面頰、耳后有無壓力性損傷發(fā)生等，一旦出現(xiàn)異常情況，立即采取應(yīng)對措施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者鼻胃（腸）管非計劃拔管率、管道移位率、二次置管率、吻合口瘺發(fā)生率、平均住院日、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 防拔管保護鼻罩

2 結(jié)果

干預(yù)組患者鼻胃（腸管）非計劃拔管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；管道移位率、二次置管率、吻合口瘺發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者平均住院日短于對照組 ,平均住院費用低于對照組,組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05） 。見表1、表2 。

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較

表2 兩組患者平均住院日、住院費用比較

3 討論

3.1 非計劃性拔管是護理風(fēng)險管理不容忽視的重點問題

目前，手術(shù)切除仍然是臨床治療胃癌的首選手段[8]。胃癌術(shù)后常留置多種管道，包括胃管、鼻腸管、腹腔引流管、尿管，其中胃管、鼻腸管屬于I 類導(dǎo)管，即高度風(fēng)險管道[9-10]。由于患者及家屬對留置胃管及鼻腸管的相關(guān)知識認(rèn)知不足、管道留置帶來咽喉腫痛、異物感等不舒適的主觀感受、管道固定方法不科學(xué)、潛在風(fēng)險預(yù)見不足、高危時間段重視不夠、患者意識改變等因素，導(dǎo)致鼻胃（腸）管移動脫落及患者自主拔管現(xiàn)象仍屢見不鮮。非計劃性拔出鼻胃（腸）管是護理風(fēng)險管理不容忽視的重點問題[11]，其直接關(guān)系到患者的安全和預(yù)后，UEX 一旦發(fā)生可能造成患者預(yù)后不良，延長住院時間，增加患者住院費用，甚至導(dǎo)致患者死亡，帶來醫(yī)患糾紛的隱患。目前UEX 已經(jīng)成為評價醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)[12]，護理人員應(yīng)充分認(rèn)識其危害性及對醫(yī)療護理的負(fù)面影響，積極尋找有效的護理干預(yù)措施，對高危UEX 患者實施評估、監(jiān)控并提供有效的防范措施。

3.2 佩戴約束手套并不能明顯降低UEX 高?；颊甙喂苈?/p>

針對胃癌術(shù)后UEX 高危患者，臨床上在采取低、中危預(yù)防措施基礎(chǔ)上，常采用約束手套對患者雙手進行約束，限制患者手部拳曲和運動，防止鼻胃（腸）管自行拔除。但部分患者和家屬佩戴依從性較差，或未能有效佩戴手套；少數(shù)患者術(shù)后躁動會用力掙脫手套；部分家屬到了夜間疲倦看護不當(dāng)，患者睡夢中自行取下手套，無意識狀態(tài)下會拉扯鼻胃（腸）管，導(dǎo)致鼻胃（腸）管移位或脫落。對照組結(jié)果顯示，發(fā)生鼻胃（腸）管拔管8 例，管道移位3 例；二次置管2 例；術(shù)后吻合口瘺發(fā)生2 例。說明僅佩戴約束手套并不能明顯降低UEX 高危患者拔管率。

3.3 防拔管保護鼻罩設(shè)計結(jié)構(gòu)簡單，方便護理人員臨床使用

防拔管保護鼻罩作為隔斷，將鼻腔外露部分的鼻胃（腸）管與外界隔開，對于UEX 高?；颊?，起到雙保險作用。其次，本工具設(shè)計結(jié)構(gòu)簡單，方便佩戴，固定后不易滑脫，不增加護理人員的勞動強度。本護理用具應(yīng)用透明材料制作而成，便于臨床護理人員觀察患者面色、呼吸情況。另外，該護理用具無毒耐用，清洗消毒方便，成本低。

3.4 使用防拔管保護鼻罩提升管道護理安全，促進患者康復(fù)

干預(yù)組術(shù)后在落實常規(guī)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上加用防拔管保護鼻罩，將鼻胃（腸）管外露鼻腔部分有效遮擋保護，即使各種原因所致患者約束手套佩戴無效，患者雙手也不可能輕易觸碰到鼻胃（腸）管，或者當(dāng)患者想扯掉鼻罩拉拽鼻胃（腸）管時，看護者容易發(fā)現(xiàn)患者拔管動機，能及時阻止。干預(yù)組僅發(fā)生非計劃拔管1 例，少于對照組；管道移位、二次置管、吻合口瘺均為零。防拔管保護鼻罩的使用在一定程度上提升患者管道護理安全，促進患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了患者的住院時間。