陳蓓蓓 趙偉

急性心肌梗死（AMI）是一種病死率極高的心血管危重癥之一，目前，心血管疾病發(fā)病率居于我國慢性疾病之首，患者人數(shù)高達(dá)2.9 億，每年約350萬人因心血管疾病死亡[1]。當(dāng)前治療此病主要通過經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)（PCI），該病在急性期救治后，有較長的康復(fù)周期且需要堅(jiān)持長期服藥，因此，患者因擔(dān)憂手術(shù)效果、恐懼疾病復(fù)發(fā)以及高額的醫(yī)藥費(fèi)等問題，容易出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練時缺乏積極性，用藥依從性差，不僅影響患者術(shù)后心功能恢復(fù)，還會增加主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生[2]。常規(guī)護(hù)理雖然能滿足AMI 患者的基礎(chǔ)護(hù)理需求，但解決上述問題的護(hù)理效果不佳，且不能為患者提供全面、個性化的患者管理。正強(qiáng)化理論是指通過改變環(huán)境刺激因素，達(dá)到促進(jìn)某些符合目標(biāo)的行為反復(fù)出現(xiàn)的目的，研究表明[3-5]，將該理論應(yīng)用在多種疾病的護(hù)理工作中均能取得顯著的護(hù)理效果。個案護(hù)理是指采用個性化護(hù)理、針對性引導(dǎo)的方式，鼓勵患者主動參與到自身的健康管理中，滿足患者及家屬全面、個性化護(hù)理需求[6]，基于上述內(nèi)容，本研究通過對照試驗(yàn)，探討基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理模式的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：符合《心血管內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中AMI 的診斷；符合PCI 手術(shù)指征[8]并實(shí)施PCI 手術(shù)；患者簽署知情同意書。排除條件：合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、肺功能障礙患者；惡性腫瘤及血液疾病患者；嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；妊娠、哺乳期婦女；認(rèn)知障礙、溝通障礙及精神病者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，選取本院2019年1月—2020年1月收治的86 例行AMI PCI 術(shù)后患者為研究對象。采用組間基本特征匹配的方法分為觀察組和對照組。觀察組43 例，男23 例，女20 例；年齡45～79 歲，平均65.72±8.31 歲；發(fā)病至入院時間1.0～15 h，平均8.6±1.52 h；急診PCI 17 例，擇期PCI 26 例；合并高血壓27 例，糖尿病11 例，高血脂8 例；梗死部位：心前壁21 例，下壁19 例，其他3 例。對照組43 例，男22 例，女21 例；年齡46～81 歲，平均66.13±8.65 歲；發(fā)病至入院時間1.0～13 h，平均7.3±1.48 h；急診PCI 18 例，擇期PCI 25 例；合并高血壓28 例，糖尿病9 例，高血脂8 例；梗死部位：心前壁22 例，下壁19 例，其他2 例。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組予以常規(guī)護(hù)理。

（1）住院期間護(hù)理 ：①基礎(chǔ)護(hù)理。監(jiān)測生命體征、吸氧、嚴(yán)密觀察病情變化、嚴(yán)防并發(fā)癥等。②用藥指導(dǎo)。③活動指導(dǎo)。絕對臥床休息1 d，第2 天起根據(jù)患者耐受調(diào)整床頭、翻身、按摩四肢等；第5 天起逐步進(jìn)行主動階段性、床邊階段性坐起，床邊、室內(nèi)、走廊步行等活動；第2 周起，逐漸進(jìn)行室外散步、上下樓梯、抬腿踢腿、打太極等活動。④了解患者心理狀態(tài)。勸導(dǎo)、安慰患者，向患者詳細(xì)講解AMI 疾病相關(guān)知識，告知患者心理、生理、病情之間相互影響的機(jī)制，指導(dǎo)患者做一些面部、身體放松活動或正念冥想，幫助其緩解情緒。⑤飲食指導(dǎo)。以清淡為主，減少膽固醇、糖、鹽分的攝入，多食用低糖且富含膳食纖維的食物。⑥生活習(xí)慣指導(dǎo)。糾正患者抽煙、喝酒、熬夜等不良生活方式。⑦健康教育。

（2）出院后：采取常規(guī)隨訪，患者在出院后1、3、6 個月返院復(fù)診，有異常情況及時就診。護(hù)理周期6 個月。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理。

1.2.2.1 住院期間護(hù)理

（1）成立基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理小組：個案護(hù)理人員任職條件為具有3年以上責(zé)任護(hù)士和5年心內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)。本研究開展前進(jìn)行護(hù)理人員培訓(xùn)。通過為患者建立檔案，評估患者心理狀態(tài)、心功能。根據(jù)評估結(jié)果，由個案護(hù)理小組、患者共同制定基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理人員一對一負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。

（2）康復(fù)鍛煉護(hù)理：根據(jù)評估結(jié)果對患者進(jìn)行干預(yù)，若患者心功能評估結(jié)果良好，可指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉康復(fù)護(hù)理，術(shù)后第1 周與對照組活動相似，從術(shù)后第2 周起，為患者制定運(yùn)動計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行醫(yī)療體操鍛煉；若評估結(jié)果較差，保持基本的活動量，根據(jù)患者耐受限制其活動的時間、強(qiáng)度。制定表格記錄患者康復(fù)運(yùn)動情況，患者積極配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練給予獎勵，積極性差的及時進(jìn)行溝通交流，告知患者早起康復(fù)鍛煉對身體康復(fù)的重要性。

（3）心理護(hù)理：對于SAS 或SDS 評分在69 分以上的患者，需到心理科接受心理治療；評分在50～69分的患者，護(hù)理人員需對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，針對患者不同的心理問題采取不同的疏導(dǎo)方式，為其疏導(dǎo)情緒、樹立信心，教會患者自我緩解情緒的方法，鼓勵家屬配合護(hù)理人員，給予患者心理支持，開展病友座談會，通過病友之間交流經(jīng)驗(yàn)，樹立康復(fù)信心。指導(dǎo)患者有意識地監(jiān)控自己的情緒，為患者制定表格，使其記錄自己的情緒問題、自我緩解的方法及效果。

（4）用藥護(hù)理：對于用藥依從性較好的患者，給予獎勵強(qiáng)化；對于用藥依從性較差的患者了解其抗拒用藥的原因，若為經(jīng)濟(jì)因素，與家屬溝通，使家屬給予患者充分的支持，若因患者對自身病情悲觀，向患者及家屬講明藥效及按時服藥對疾病康復(fù)的影響，為患者樹立康復(fù)的信心，并與家屬共同監(jiān)督患者按醫(yī)囑用藥；制定表格記錄患者服藥情況。

1.2.2.2 出院后護(hù)理

（1）隨訪時間安排：心功能Ⅰ～Ⅱ級、依從性較好、家庭支持和配合良好的患者通過電話、語音、視頻等方式隨訪，隨訪時間為出院后的第1、2、3、6 個月。心功能Ⅲ～Ⅳ級、依從性較差、家庭配合和支持欠缺的患者，保持線上聯(lián)系的基礎(chǔ)上定期家訪，家訪時間出院后第1 個月，每周家訪1 次，每次15～30 min，出院第2、3 個月，每月家訪2 次，出院第4～6 個月每月家訪1 次。

（2）隨訪護(hù)理：①康復(fù)鍛煉護(hù)理，患者出院后，線上或建議家屬監(jiān)督患者做醫(yī)療康復(fù)運(yùn)動，心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者，每周運(yùn)動3～4 次，每次25～30 min；心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，每周1～2 次，每次20 min。另外，鼓勵患者多做戶外體育鍛煉（慢走、打太極等）。②心理護(hù)理，患者出院后，護(hù)理人員每2 周對患者進(jìn)行心理測評，SAS、SDS 評分69 分以上或評分不穩(wěn)定的患者，為其推薦心理醫(yī)生接受治療；SAS、SDS 50～69 分的患者，通過微信聊天、視頻溝通或家訪面對面交流，仔細(xì)聆聽患者傾訴，有效幫助患者解決問題，指導(dǎo)家屬與患者溝通交流，給予患者關(guān)愛和支持，鼓勵患者與康復(fù)較好的病友保持聯(lián)系，互相交流經(jīng)驗(yàn)。③用藥護(hù)理，患者出院后繼續(xù)填寫用藥情況表格，并每天向護(hù)理人員反饋。對于用藥依從性較好的患者，給予表揚(yáng)肯定；對于用藥依從性差的患者，建議家屬監(jiān)督患者用藥，或護(hù)理人員按時提醒患者用藥，可要求患者錄服藥視頻。

（3）監(jiān)督：患者按醫(yī)生要求復(fù)診，若有異常情況及時就診。護(hù)理周期6 個月。

1.2.2.3 正強(qiáng)化機(jī)制說明 除了通過基本的語言、表情、小禮品等方式激勵，護(hù)理人員還可以設(shè)置“積分幣兌換禮品”的活動，從患者入院起，每當(dāng)患者完成個案護(hù)理計(jì)劃上的目標(biāo)，可根據(jù)目標(biāo)內(nèi)容給予一定數(shù)量的積分幣，出院時可用住院期間獲得的積分幣兌換禮品，建議家屬與患者共同分享護(hù)理人員給予的獎勵?；颊叱鲈汉?，可由家屬延續(xù)積分幣形式或類似形式的激勵活動，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，集合患者自身情況為其制定激勵內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）干預(yù)前后心理狀態(tài)變化：兩組患者采用焦慮自評表（SAS）、抑郁自評表（SDS）進(jìn)行評分[9]，兩種自評量表均包含20 個項(xiàng)目，20 個項(xiàng)目分相加得總粗分，總粗分×1.25 取整得標(biāo)準(zhǔn)分。

（2）護(hù)理期間用藥依從性：根據(jù)表格記錄的患者用藥情況，患者完全按照醫(yī)囑用藥為完全依從，1 周內(nèi)1～3 次未按醫(yī)囑用藥為部分依從，1 周內(nèi)3次以上不按醫(yī)囑用藥為不依從?？傄缽穆? （總例數(shù)-不依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（3）干預(yù)前后心功能水平：包括左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E 峰與A 峰比值（E/A 值）、左心室舒張末期容積（LVEDV）。分別由2 名資深的超聲科醫(yī)師采用IE33 彩色超聲心動圖檢測儀（生產(chǎn)于美國Philips 公司，S5-1 探頭，1.0～5.0MHz 探頭頻率）檢測兩組患者的心功能。

（4）MACE 發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理期間MACE 發(fā)生例數(shù)，計(jì)算MACE 發(fā)生率，MACE 事件評定標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭、靶血管血運(yùn)重建、再發(fā)AMI及心源性猝死等[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 ， 計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn) 。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)變化

干預(yù)前兩組的SAS、SDS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組的SAS、SDS 評分較干預(yù)前均降低，且觀察組均低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后組患者 SAS、SDS 評分比較（分）

2.2 兩組患者用藥依從性比較

觀察組總依從率高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者用藥依從性比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者心功能指標(biāo)變化

干預(yù)前，兩組LVEF、E/A 值、LVEDV 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組LVEF、E/A 值較干預(yù)前均升高，且觀察組均高于對照組；兩組LVEDV 均下降，且觀察組低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者護(hù)理前后LVEF、E/A 值、LVEDV 變化比較

2.4 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率比較

觀察組MACE 發(fā)生率為4.65%低于對照組的23.26%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率比較

3 討論

AMI 病因是冠脈血管閉塞，冠狀動脈血供急劇減少，使部分心肌持久處于缺氧、缺血狀態(tài)導(dǎo)致局部壞死，發(fā)病后常出現(xiàn)胸骨疼痛、心力衰竭、心律失常、急性循環(huán)功能障礙等臨床癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，影響AMI 發(fā)生與發(fā)展的不僅有生理因素，還有心理因素[11]，AMI 患者在PCI 術(shù)后由于疾病本身帶來的恐懼、治療及長期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等各種心理壓力下，常會出現(xiàn)焦慮等心理問題，對疾病康復(fù)態(tài)度悲觀、消極，導(dǎo)致患者不能積極配合護(hù)理人員進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，且用藥依從性較差。常規(guī)護(hù)理模式不能滿足患者的個性化需求，緩解患者心理狀態(tài)的護(hù)理效果也不理想[12]，仍需醫(yī)護(hù)人員積極探索新的護(hù)理模式。

本研究中，干預(yù)后兩組SAS、SDS 評分均下降，且觀察組均低于對照組，說明基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理能改善患者負(fù)性情緒。個案護(hù)理有助于醫(yī)護(hù)人員及時了解患者心理狀態(tài)、病情變化、日常生活等方面的變化，并據(jù)此調(diào)整護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)對患者的動態(tài)管理[13]；正強(qiáng)化理論指通過獎勵增加某行為出現(xiàn)的頻率，該理論的實(shí)施需遵循不同的對象采取不同的強(qiáng)化措施、分階段設(shè)立目標(biāo)、建立及時反饋機(jī)制等原則，形成目標(biāo)-行為-后果的強(qiáng)化模式[14]。根據(jù)心理測評評分及患者出現(xiàn)的心理問題對患者進(jìn)行針對性心理指導(dǎo)，保證有效解決患者心理問題，通過護(hù)理人員、患者家屬和病友的鼓勵與支持，促使患者長期保持較好的心理狀態(tài)，強(qiáng)化患者積極的認(rèn)知和心態(tài),采用表格記錄患者心理狀況，有助于患者提升情緒調(diào)節(jié)能力。另外，本研究中，觀察組用藥依從性優(yōu)于對照組，說明基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理能提升患者的用藥依從性。經(jīng)過有效的心理護(hù)理可改善患者應(yīng)對疾病的心態(tài)，在護(hù)理人員及家屬對患者的監(jiān)督下，提升用藥依從性，并采用表格記錄用藥情況、積分幣獎勵等措施強(qiáng)化了患者按醫(yī)囑用藥的積極行為。實(shí)施基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理模式，滿足了患者的個性化心理護(hù)理需求，整個護(hù)理過程強(qiáng)化了患者積極正確的認(rèn)知和行為，能有效改善心理狀態(tài)，并提升服藥依從性，有利于AMI患者PCI 術(shù)后康復(fù)。汪曉麗[15]在研究中指出，將正強(qiáng)化理論應(yīng)用于AMI 患者的護(hù)理中，可改善患者負(fù)性情緒，本研究結(jié)果一致。

本研究中，干預(yù)后兩組LVEF、E/A 值均升高，且觀察組均高于對照組，兩組LVEDV 均降低且觀察組低于對照組，表明基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理影響患者心功能指標(biāo)，幫助患者改善心功能。相關(guān)研究[16]指出，指導(dǎo)AMI 患者PCI 術(shù)后進(jìn)行早期的心臟康復(fù)鍛煉,有利于改善心功能指標(biāo)，提高心臟功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究通過基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理，根據(jù)患者的康復(fù)需要分別制定了出院前、后的康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃，培養(yǎng)其良好的運(yùn)動習(xí)慣，并通過積分獎勵增加患者實(shí)施該行為的積極性和主動性，顯著改善了心功能，從而減少M(fèi)ACE 發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理期間觀察組MACE 發(fā)生率低于對照組，表明基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理確實(shí)可降低MACE 發(fā)生率。史春璐等[17]研究表明，對AMI 患者實(shí)施個案護(hù)理，能穩(wěn)定患者心功能，降低MACE 發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于強(qiáng)化理論的個案護(hù)理能改善AMI 患者PCI 術(shù)后的心理狀態(tài)，提高其心功能，減少M(fèi)ACE 發(fā)生，有效彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理的不足。