薛文文 朱弼珺 王于藍(lán) 鄒海東

作者單位：200040 上海市眼病防治中心 上海市眼科醫(yī)院 上海市第一人民醫(yī)院

患者女性，55歲。因“右眼視力漸進(jìn)性下降半年”來(lái)我院眼科就診。1年前曾在外院先后行雙眼“白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)”。雙眼均植入后房型丙烯酸酯材質(zhì)人工晶狀體。術(shù)后最佳矯正視力0.6。否認(rèn)高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病史；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)其他手術(shù)史；否認(rèn)過(guò)敏史。眼科檢查：右眼：裸眼視力0.1，矯正視力0.15(-1.25 DS/-3.00 DC×45°)，角膜透明，前房中等深度，Tyn(-)，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，藥源性散大，約6 mm, 撕囊口邊緣纖維化，完全覆蓋于人工晶狀體前表面，前囊膜撕囊口直徑小于人工晶狀體光學(xué)面直徑，人工晶狀體透明，人工晶狀體后表面與后囊膜距離增寬，后囊膜略混。玻璃體輕混，視盤(pán)界清，色淡紅，C/D 0.3, 視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光(+)，A: V 2:3。眼壓17.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?；颊哂已垩矍岸握掌⒀矍肮?jié)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography，OCT)OCT及超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)見(jiàn)圖1～3。左眼：裸眼視力0.5，矯正視力0.6(-1.00 DS/-1.25 DC×30°)，角膜透明，前房中等深度，前房閃輝(-)，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，藥源性散大，約6 mm, 撕囊口邊緣纖維化，囊膜皺縮?；颊咦笱垩矍岸握掌瑘D4。

圖1 患者右眼前段照片(空心箭頭示略混濁的后囊膜) 圖2 患者右眼眼前節(jié)OCT截圖(空心箭頭示人工晶狀體，實(shí)心箭頭示僵直的后囊膜) 圖3 患者右眼UBM截圖(空心箭頭示人工晶狀體，實(shí)心箭頭示僵直的后囊膜) 圖4 患者左眼前節(jié)照相 圖5 患者右眼激光術(shù)后UBM截圖 圖6 患者右眼激光術(shù)后前節(jié)OCT截圖(空心箭頭示人工晶狀體，實(shí)心箭頭示激光后殘留的后囊膜，可見(jiàn)后囊膜仍然僵直，未與人工晶狀體貼附)

診斷為“右眼晶狀體囊袋阻滯綜合征”，選擇Nd : YAG激光晶狀體后囊膜切開(kāi)術(shù)，引流囊袋內(nèi)液體。激光切開(kāi)方法為后囊膜圓形切開(kāi)法?；颊邤U(kuò)瞳后行Nd:YAG激光，將激光聚焦于后囊膜，下方6：00開(kāi)始，由兩側(cè)交替向上逐步環(huán)形切開(kāi)后囊膜，最后在上方12:00擊碎后囊膜游離瓣。激光術(shù)中發(fā)現(xiàn)，患者后囊膜較厚、且有相當(dāng)?shù)捻g性。患者激光術(shù)后恢復(fù)良好，視力明顯提高，矯正視力：1.0(-1.25 DS)，UBM及前節(jié)OCT截圖見(jiàn)圖5，6?？梢?jiàn)患者后囊僵直，并未與IOL貼附。

討論：隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛普及，連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)的成功與否直接影響超聲乳化手術(shù)的進(jìn)行，相應(yīng)的并發(fā)癥也受到了廣泛的關(guān)注，如囊袋收縮，囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome, CBS)等。Davison于1990年首次報(bào)道了超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)合并人工晶狀體植入術(shù)后的晶狀體囊袋擴(kuò)張癥，具體表現(xiàn)為晶狀體前囊膜撕囊口與人工晶狀體前表面完全粘連和晶狀體囊袋內(nèi)潴留不均質(zhì)液體，并推測(cè)該不均質(zhì)液體中的顆粒為殘存的晶狀體上皮細(xì)胞、晶狀體皮質(zhì)和滲出蛋白[1]。之后，多名學(xué)者報(bào)道了類(lèi)似病例[2]。1998年，Miyake根據(jù)CBS發(fā)生的時(shí)間，將其分為術(shù)中，術(shù)后早期和術(shù)后晚期三種[3]。由于人工晶狀體位置的前移，部分CBS患者伴有屈光狀態(tài)的改變(近視漂移)。在白內(nèi)障術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)近視等屈光狀態(tài)的改變，同時(shí)眼科檢查發(fā)現(xiàn)有前房變淺，囊袋擴(kuò)張等，需警惕CBS的存在。目前CBS的診斷主要是依靠裂隙燈顯微鏡下檢查，可觀(guān)察前房、人工晶狀體位置、后囊等。

本病例在裂隙燈顯微鏡下仔細(xì)觀(guān)察后僅發(fā)現(xiàn)后囊膜膜與人工晶狀體后表面之間距離增寬，首先疑診為CBS。但本患者前房深度卻正常，且囊袋內(nèi)潴留液體清亮，因此進(jìn)一步采用眼前節(jié)OCT和UBM對(duì)患者眼前段結(jié)構(gòu)進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，進(jìn)而確診為CBS。鑒于本例發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后1年，按發(fā)生時(shí)間，診斷為術(shù)后晚期CBS，考慮原因?yàn)镃CC撕囊口與人工晶狀體前表面粘連、形成囊袋封閉狀態(tài)所致。該病例另一特殊之處在于，對(duì)側(cè)眼(左眼)發(fā)生了囊膜皺縮，但未引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故不做處理，建議患者觀(guān)察并隨訪(fǎng)。

UBM及眼前節(jié)OCT都可獲得類(lèi)似于眼前段組織切片的二維超聲圖像，對(duì)患者無(wú)損傷，且具有成像清晰、分辨高的優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀(guān)察眼前段結(jié)構(gòu)[4]。對(duì)于CBS患者的檢查具有一定優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示患眼虹膜根部、前房深度、房角開(kāi)放情況、人工晶狀體位置、晶狀體在囊袋的位置、后囊混濁情況等。二者的區(qū)別在于，由于虹膜的遮擋，UBM對(duì)于觀(guān)察人工晶狀體在囊袋的位置更具優(yōu)勢(shì)；對(duì)于觀(guān)察中心后囊的混濁情況來(lái)說(shuō)，前節(jié)OCT更為清晰。我們認(rèn)為，此兩種檢查在CBS患者診斷及術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中是具有較大優(yōu)勢(shì)的，可推薦作為此類(lèi)患者的常規(guī)檢查。

同其他研究一樣[5]，本例患者Nd：YAG激光囊膜切開(kāi)術(shù)后效果良好，盡管后囊膜僵直且未與IOL后表面貼附，視力仍然得到很大程度的提高。本病例的另一獨(dú)特之處在于YAG激光術(shù)后，高達(dá)3D的散光度數(shù)自行消失，推測(cè)為囊袋阻滯因素解除后，輕微變形的人工晶狀體恢復(fù)至正常狀態(tài)，人工晶狀體發(fā)生輕微位移，相差減小所致。我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)后CBS來(lái)說(shuō)，激光囊膜切開(kāi)術(shù)是安全有效的。但是與其他后發(fā)性白內(nèi)障患者不同，CBS患者后囊膜較厚，激光需要較高能量。需注意的是，由于CBS患者人工晶狀體表面常有增殖的纖維膜，且囊袋中的液體也會(huì)吸收一部分激光能量，后囊切開(kāi)有一定失敗率，過(guò)高的能量會(huì)對(duì)后囊之外的組織造成損傷。激光后囊切開(kāi)失敗的患者可考慮行囊袋松解及囊袋內(nèi)液體吸除術(shù)。

CBS被認(rèn)為是白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的罕見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道該病發(fā)病率約為0.73%～1.6%[1，6]，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究，需要引起廣大白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生的重視，對(duì)有高發(fā)因素如糖尿病的患者進(jìn)行仔細(xì)檢查，手術(shù)過(guò)程輕柔，合適的CCC直徑，并選用材料和設(shè)計(jì)合適的人工晶狀體，如患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)CBS及時(shí)做相應(yīng)處理，并做好患者宣教，患者最終會(huì)獲得較好的術(shù)后視力。