信榮輝，郝春艷

(錦州醫(yī)科大學，遼寧 錦州 121000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis.SAP)是一種消化道疾病，在臨床上常見，一旦起病，發(fā)展速度很快，而且因為SAP患者的病情復雜，隨著病情的發(fā)展會引發(fā)很多的并發(fā)癥，所以SAP患者多并發(fā)全身多器官的功能損害[1]。由于SAP病情的復雜性以及患者個體的差異性，其營養(yǎng)治療措施越來越引起人們的關注。SAP患者機體在整個病程會消耗大量的蛋白質，如果在病程發(fā)展過程中機體沒有及時攝取到足夠的蛋白質，負氮平衡就會出現(xiàn)。在疾病發(fā)生發(fā)展階段中，一方面患者體內的炎癥反應會嚴重損傷胰腺正常的內外分泌功能，導致患者消化功能受損，從而使已出現(xiàn)營養(yǎng)障礙的SAP患者病情進一步加重，另一方面，合并膿毒血癥的SAP患者會加速蛋白質的分解，因為此期患者炎癥反應非常明顯，血糖代謝功能紊亂，機體需要增加蛋白質的分解從而獲取能量，進一步加重患者負氮平衡這一問題[2]。此階段如果SAP患者補充營養(yǎng)不及時或者過程不順利，必然會導致患者營養(yǎng)不良的問題進行性加重，從而導致患者出現(xiàn)局部和全身的并發(fā)癥，最終導致患者出現(xiàn)全身多器官功能衰竭綜合征，使SAP患者早期死亡率增加[3]。

在SAP發(fā)病早期，患者出現(xiàn)全身的血流動力學功能紊亂，機體為保證心,腦，腎等重要臟器的血液供應，減少腸壁的血供，降低腸黏膜的灌注，從而導致患者消化道黏膜缺血，使其通透性增強，損傷腸道原有的屏障功能，如果此階段給予患者腸內營養(yǎng)，腸道不但難以維持吸收營養(yǎng)物質的功能，反而會加重其負擔，患者很可能會出現(xiàn)腹脹，腹瀉，消化道出血等一系列嚴重并發(fā)癥，加大了腸道菌群移位的風險，并且還有可能會刺激胰腺分泌功能紊亂，加重患者病情[4]。所以，SAP患者如何選擇最佳的腸內營養(yǎng)時機，確保及時、安全、有效地給予腸內營養(yǎng)，是非常重要的營養(yǎng)治療及護理環(huán)節(jié)，值得進一步深入研究。本研究探討通過測量膀胱壓間接測量腹內壓，選擇腸內營養(yǎng)給予時機的方法，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2019年1月至2020年7月期間，入住河北省秦皇島市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科并且符合本研究納入及排除標準的SAP患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法，將所有患者分為對照組和試驗組各40例。所有入選的SAP患者均取得本人或者其家屬的知情同意且能積極配合，并且本研究經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會批準(審批號：2020H099)。納入標準：(1)入住ICU，并且根據(jù)“急性胰腺炎亞特蘭大分類標準”修訂中的SAP診斷標準[5]診斷為SAP，非手術治療的患者；(2)年齡≥18周歲，需要腸內營養(yǎng)的患者；(3)留置鼻腸管并使用同一型號營養(yǎng)泵持續(xù)恒溫泵入同種營養(yǎng)劑；(4)留置同一廠家生產的Forley導尿管。排除標準：(1)既往有腸道疾病并且沒有恢復的；(2)妊娠；(3)試驗期間死亡的病人；(4)膀胱功能障礙；(5)血流動力學不穩(wěn)定；(6)因其他原因無法繼續(xù)該試驗者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療及護理：包括給予患者機械通氣，行液體復蘇，血液凈化治療等措施來穩(wěn)定SAP患者的血流動力學，早期給予禁食水，胃腸減壓來減輕患者的腸道負擔，大黃灌腸，芒硝腹部外敷，新斯的明或者維生素B6足三里穴位注射促進患者腸道蠕動，生長抑素減少胰腺的內外分泌，合理應用抗生素減輕炎癥反應，及時糾正患者體內的水電解質以及酸堿平衡的紊亂等，當患者的血流動力學以及生命體征穩(wěn)定后，統(tǒng)一選用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司(蘇械注準20192140351)生產的螺旋型鼻腸管開始為患者在床頭留置鼻空腸管，置管成功后用X線確定位置[6]。

1.2.2 分組試驗：對照組：每天早7:00抽取患者靜脈血，當患者的血清化驗指標中淀粉酶降至正常最高值3倍以下后給予腸內營養(yǎng)；試驗組：采用測膀胱壓間接測量腹內壓的方法確定腸內營養(yǎng)的時機，具體操作流程采用2004年世界腹腔間室綜合征協(xié)會推薦的測量方法，操作流程見圖1～圖6。

圖1 操作前準備用物(消毒用品，溫鹽水，F(xiàn)orley導尿包，引流袋，50 mL注射器，血管鉗，卷尺)

圖2 患者仰面平臥位，無菌操作下留置Forley尿管，引流尿液使膀胱排空后夾閉尿管

圖3 斷開尿管與引流袋，安爾碘消毒尿管與引流袋連接口

圖4 連接新的引流袋

圖5 夾閉引流端，消毒尿管穿刺部位，用50 mL注射器注入25 mL溫度37～40 ℃范圍的無菌生理鹽水，等30～60 s，避免因注水導致膀胱肌肉緊張而影響測量數(shù)值

圖6 打開引流端通大氣壓，以髂嵴和腋中線的交叉點為參照點，提高引流管與參照點垂直，于患者呼氣末，用卷尺讀取引流袋內液體不再下降時的液面高度，此時的數(shù)值即為所測膀胱壓值

注意事項：操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，此方法測量的膀胱壓單位為cmH2O,根據(jù)國際換算方法換算成為mmHg(1 cm H2O=0.75 mmHg)

試驗組患者每天7:00測量膀胱壓，測量2次，2次間隔10 min，測得兩次數(shù)值取平均值，當數(shù)值低于12 mmHg時開始進行腸內營養(yǎng)；若高于12 mmHg時，報告醫(yī)生，積極采取生大黃灌腸，腹部外敷芒硝，引流腹腔積液，床旁血液凈化治療等降低膀胱壓力的措施，直至膀胱壓力降至12 mmHg以下再給予腸內營養(yǎng)。

兩組患者使用同一廠家(紐迪希亞制藥無錫有限公司，批準文號H20170170)生產的百普素，并且為同一批次，降低因營養(yǎng)液批次不同影響試驗患者的腸道耐受性。百普素為短肽型腸內營養(yǎng)劑，滴速從15 mL/h開始，持續(xù)均勻的泵入，營養(yǎng)泵均采用可加熱營養(yǎng)泵，保證恒溫。每4 h評估患者，根據(jù)患者喂養(yǎng)是否耐受情況，調節(jié)百普素的泵入速度以及24 h泵入的總量，直至達到目標能量為72～86 kJ/(kg·d),氮量0.25 g/(kg·d)[7],腸內營養(yǎng)泵入過程中遵循的原則為：速度由慢到快，量由少到多，配置的濃度應該由低到高。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)指標：腸內營養(yǎng)給予前和給予腸內營養(yǎng)7 d后，采集兩組患者血標本，通過實驗室化驗測得血清白蛋白(Alb)，記錄并比較兩組患者營養(yǎng)狀況。

1.3.2 免疫功能：腸內營養(yǎng)給予前和給予腸內營養(yǎng)7 d后，采集患者血標本，通過實驗室化驗測得淋巴細胞絕對值，記錄并比較兩組患者免疫功能狀況。

1.3.3 炎癥反應：腸內營養(yǎng)給予前和給予腸內營養(yǎng)7 d后，采集患者血標本，通過實驗室化驗測得白細胞計數(shù)和C反應蛋白，記錄并比較兩組患者體內炎癥反應。

1.3.4 入住ICU時間以及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率：記錄并統(tǒng)計兩組患者入住ICU的時間以及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別，年齡，疾病種類，APACHE Ⅱ評分等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者營養(yǎng)功能，免疫功能以及炎癥反應比較

給予腸內營養(yǎng)前，兩組患者在營養(yǎng)功能，免疫功能及炎癥反應方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，腸內營養(yǎng)給予7 d后，兩組患者的淋巴細胞絕對值以及血清白蛋白均呈升高趨勢，而C反應蛋白和白細胞計數(shù)均呈下降趨勢，其中試驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者營養(yǎng)及免疫功能比較

表3 兩組患者炎癥反應指標的比較

2.3 兩組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率以及入住ICU時間的比較

腸內營養(yǎng)給予的整個過程中試驗組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組，試驗組患者入住ICU時間少于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及入住ICU時間的比較

3 討 論

3.1 重癥急性胰腺炎患者測膀胱壓間接測量腹內壓來指導腸內營養(yǎng)時機的機理

SAP患者機體因為疾病的病生理變化，比如患者胃腸壁充血水腫，胃腸道功能紊亂導致腸腔內滯留積液或氣體，腹腔或者腹膜后的炎性物質積聚，這些因素均會導致腹內壓增高[8]，而腸道是受腹內壓影響最敏感的器官，腸道功能的強弱直接影響腸內營養(yǎng)的實施以及患者的預后。中國急性胰腺炎診治標準[9]中指出SAP患者胃腸功能如果耐受腸內營養(yǎng)，應盡早及時給予，而腹內壓可以間接的反映患者腸道情況。腹內壓的監(jiān)測既可以反映SAP患者的疾病發(fā)展程度，也反映患者腸道功能恢復情況，通過監(jiān)測出腹內壓的數(shù)值，來選擇腸內營養(yǎng)的給予時機，可以安全順利的達到SAP患者營養(yǎng)治療效果。腹腔壓力與膀胱內壓有極大的相關性，因為腹腔作為一個相對封閉的腔隙，在腹腔內的任何一個器官的體積超過一定的限度后，都會增加腹腔內的壓力，而膀胱作為人體腹腔內的器官，其內部壓力的改變，反映了腹腔間整體壓力的平衡性，基于兩者之間的相關性，腹腔內壓的測量可以轉化為膀胱內壓的測量，而且膀胱壓測量可靠可行，又易于臨床操作，所以膀胱壓監(jiān)測被認為是間接測量腹腔內壓的黃金標準[10]，由此得出SAP患者以測量膀胱壓來指導腸內營養(yǎng)時機是切實可行的。

3.2 測膀胱壓間接測量腹內壓來選擇腸內營養(yǎng)時機對SAP患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的影響

對于SAP患者來說，疾病的病生理變化很容易造成患者急性胃腸損傷，嚴重的會造成患者大量胃潴留，腸管擴張水腫，腸道蠕動功能減弱甚至消失等，如果患者此時給予腸內營養(yǎng)，會使該患者的腸道負擔加重，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。在中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)中指出，患者腹內壓持續(xù)或者反復大于12 mmHg時即可定義為腹腔內高壓(IAH)[11]，此階段SAP患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的幾率大大增加，會導致腸內營養(yǎng)無法順利進行。在本試驗中，可以看到采用以測膀胱壓值間接獲得腹內壓來選擇腸內營養(yǎng)時機的方法，患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率要明顯低于對照組患者。結合SAP患者的病生理特點，根據(jù)鄧寶群等人[12]研究顯示腹內壓低于12 mmHg時SAP患者對于腸內營養(yǎng)耐受良好，所以本試驗設計為選擇測量患者腹內壓值低于12 mmHg時作為啟動腸內營養(yǎng)的時機，將兩者聯(lián)合用于SAP患者，可以順利為患者開啟腸內營養(yǎng)，達到營養(yǎng)治療的最佳效果。

3.3 測膀胱壓間接測量腹內壓來選擇腸內營養(yǎng)時機對SAP患者營養(yǎng)，免疫以及炎癥反應方面的影響

在本試驗中可以看出，兩組患者在給予腸內營養(yǎng)前，在免疫功能，營養(yǎng)狀態(tài)以及炎癥反應方面的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，腸內營養(yǎng)給予7 d后，兩組患者血清白蛋白以及淋巴細胞絕對值均升高，白細胞計數(shù)和C反應蛋白則呈下降趨勢，并且試驗組要優(yōu)于對照組(P<0.05)，這說明腸內營養(yǎng)這一營養(yǎng)治療方式可以減輕患者的炎癥反應，改善機體的營養(yǎng)狀況，增強患者的免疫力，出現(xiàn)的這一結果與目前國內的重癥患者早期腸內營養(yǎng)臨床實踐專家共識[13]以及國外的學者如Sadot E[14]的研究是一致的，而且以測得膀胱壓值間接獲得腹內壓來選擇腸內營養(yǎng)時機的方法對SAP患者營養(yǎng)，免疫以及炎癥反應方面的影響優(yōu)于以淀粉酶值為參考標準來啟動腸內營養(yǎng)的方法。本試驗中對照組選擇患者血清淀粉酶降至3倍以下給予腸內營養(yǎng)，對于SAP患者來說，血清淀粉酶的活性程度高低與疾病的嚴重程度并沒有相關性，而腸內營養(yǎng)開始的時機要與患者病情嚴重程度以及胃腸道功能恢復情況而定[15]，有文獻[16]表明不對患者胃腸道功能恢復情況進行評估而過早的給予SAP患者行腸內營養(yǎng)，會加大喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，從而導致腸內營養(yǎng)給予失敗，對SAP患者營養(yǎng)，免疫以及炎癥反應方面的影響效果不顯著，甚至會因此加重了腸道負擔而導致病情反復。

3.4 測膀胱壓間接測量腹內壓來選擇腸內營養(yǎng)時機對SAP患者入住ICU時間的影響

SAP因其病情復雜且兇險，治療過程所需要的費用昂貴，入住ICU的時間長短能間接反映患者所需治療費用的多少以及病情的嚴重程度，從而影響預后。所以，縮短入住ICU的時間既可以減輕患者治療的經(jīng)濟壓力，而且可以增強患者及其家屬的自信心，改善其預后。在本研究中，兩組患者入住ICU時的一般資料均無統(tǒng)計學差異，但是試驗組患者ICU的入住時間要明顯低于對照組,出現(xiàn)這一現(xiàn)象，主要是由于試驗組營養(yǎng)指標與免疫指標明顯優(yōu)于對照組，促進了機體康復，因而取得更好的預后。

綜上所述，SAP患者病情危重，疾病發(fā)展迅速，治療費用昂貴，如何提高患者預后已成為大家關注的熱點問題，本研究以測膀胱壓間接測量腹內壓來選擇腸內營養(yǎng)時機的方法在SAP患者護理中的應用，為臨床SAP患者營養(yǎng)護理提供了參考依據(jù)。