曲靚靚，李忠秋，楊薇，朱麗娟

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC )是臨床上常用的一種有創(chuàng)輔助治療手段，可用于患者術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，或是腫瘤化療所用。PICC因具有安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，隨之PICC相關(guān)性血栓的臨床發(fā)生率逐年增加[1-5]。而PICC相關(guān)血栓治療多采用積極抗凝，盡快拔除PICC管，這將嚴(yán)重影響惡性腫瘤患者的化療，給患者及醫(yī)護(hù)人員帶來巨大壓力。本研究回顧性分析我院惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)護(hù)理的策略，旨在降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月至2019年9月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行PICC置管的惡性腫瘤患者228例為研究對(duì)象，根據(jù)其是否發(fā)生血栓，分為血栓組和非血栓組，其中血栓組31例，非血栓組197例，采用非條件Logistic回歸分析評(píng)估其發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。根據(jù)其相關(guān)危險(xiǎn)因素，將2019年10月至2020年10月我院收治行PICC置管的惡性腫瘤患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的124例，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和護(hù)理干預(yù)組，各62例，比較兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生率。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PICC 置管的惡性腫瘤患者，符合PICC 置管指征；(2)至少具備一項(xiàng)發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素(年齡 ≥60 歲、BMI≥ 25、腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期、既往血栓病史、伴有基礎(chǔ)疾病、置管前D-二聚體>0.5 mg/L)；(3)患者及家屬均知曉本研究目的和內(nèi)容，同意配合并簽署知情同意書；(4)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(5)年齡18～90歲，耐受超聲檢查；(6)基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病及心臟病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非首次使用導(dǎo)管患者；(2)臨床資料不完善者；(3)既往有深靜脈血栓及血栓性靜脈炎病史者；(4)短期內(nèi)有抗凝藥物使用史。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理組采用PICC常規(guī)護(hù)理方案，包括導(dǎo)管維護(hù)、常規(guī)護(hù)理及置管后常規(guī)宣教。護(hù)理干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上增加干預(yù)措施：(1)24 h后手間斷地握球，做抓、松球動(dòng)作；(2)置管側(cè)上肢輕輕行握拳、旋腕及上肢抬高運(yùn)動(dòng)，每次10 min，每日2次；(3)置管后行烤燈照射，每次照射15～20 min，每天1～2次，連續(xù)3 d。

1.3 血栓形成評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者沿置管靜脈走行是否出現(xiàn)局部壓痛、紅腫等癥狀，或是否出現(xiàn)患肢水腫明顯、周徑增大，靜脈壓較高，出現(xiàn)上述癥狀，即行彩色多普勒超聲明確血栓診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的單因素分析

回顧分析于我院行PICC的惡性腫瘤患者228例，其中發(fā)生血栓患者31例(13.4%)。發(fā)生PICC相關(guān)性血栓與患者性別及是否手術(shù)無關(guān)(P>0.05)，與患者年齡、腫瘤分期、基礎(chǔ)疾病、BMI、既往血栓史、吸煙、置管前D-二聚體含量有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的單因素分析

2.2 惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的多因素分析

對(duì)單因素有意義的變量進(jìn)行賦值，代入非條件Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、BMI≥25、腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期、既往血栓病史、伴有基礎(chǔ)疾病、置管前D-二聚體>0.5 mg/L為惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的多因素分析

2.3 兩組患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓情況比較

常規(guī)護(hù)理組發(fā)生靜脈血栓患者10例(16.13%)，護(hù)理干預(yù)組發(fā)生靜脈血栓4例(6.45%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓情況比較

3 討 論

近年來，各類惡性腫瘤的發(fā)生率及患病人數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)。由于惡性腫瘤患者治療復(fù)雜且體質(zhì)較差，為避免在給予化療或輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，現(xiàn)多采經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的方式輸入。

PICC導(dǎo)管作為惡性腫瘤患者長(zhǎng)期化療的安全輸液通路，可避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，同時(shí)可避免化療藥物的刺激，現(xiàn)已廣泛用于臨床[6]。但隨著研究的不斷深入，PICC置管患者血栓發(fā)生率明顯增加。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，PICC術(shù)后7～14 d相關(guān)性血栓的發(fā)病率為6%～18%之間，而且有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[7-8]。國(guó)內(nèi)田婷等[9]通過多因素合并效應(yīng)量Meta分析發(fā)現(xiàn) PICC 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)生率達(dá)12.8%。嚴(yán)重者可因血栓脫落發(fā)生致命性肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命。因此，分析惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施顯得尤為重要。

本研究先回顧性分析于我院行PICC的惡性腫瘤患者228例，其中發(fā)生血栓患者31例，發(fā)病率為13.4%。提示PICC相關(guān)性血栓與患者年齡、腫瘤分期、基礎(chǔ)疾病、BMI、既往血栓史、吸煙、置管前D-二聚體含量等指標(biāo)有關(guān)。通過非條件Logistic回歸模型，對(duì)有意義的變量進(jìn)行賦值，發(fā)現(xiàn)患者年齡≥60歲、BMI≥25、腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期、既往血栓病史、伴有基礎(chǔ)疾病、置管前D-二聚體>0.5 mg/L為惡性腫瘤患者 PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)而將2019年10月至2020年10月我院收治行PICC置管的惡性腫瘤患者，具備上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的124例患者，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和護(hù)理干預(yù)組，比較兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理組靜脈血栓患者發(fā)病率為16.13%，明顯高于護(hù)理干預(yù)組的6.45%。通過有效的護(hù)理干預(yù)可明顯降低惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的發(fā)病率。本研究的樣本量較少，且將非惡性腫瘤患者排除在外，下一步將通過更系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，同時(shí)做到個(gè)體化護(hù)理，以達(dá)到降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)病率。

綜上所述，對(duì)惡性腫瘤患者PICC 相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)分析，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，能有效降低 PICC 相關(guān)性血栓的發(fā)病率，減輕患者痛苦，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。