封金花，許利萍，吳琳琳

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)包含縮窄性細(xì)支氣管炎和增殖性細(xì)支氣管炎，患兒表現(xiàn)為小呼吸道阻塞及氣流受限、呼吸困難[1]。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但研究表明[2-3]，由細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫-炎癥反應(yīng)在支氣管炎中有一定作用，其中不乏血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、干擾素γ(interferon-γ-inducing factor，IFN-γ)、白介素-17(Interleukin，IL-17)等因子表達(dá)，影響患兒肺功能。患兒肺功能檢測中主要依靠潮氣呼吸指標(biāo)，因此可通過觀察達(dá)峰時(shí)間比(the time to tidal peak expiratory flow in tidal breathing over the total expiratory time，TPTEF/TE)和達(dá)峰容積比(the volume necessary to reach the peak expiratory flow in tidal breathing over the total expiratory volume，VPEF/VE)評(píng)估肺功能，繼而予以針對(duì)性治療。有關(guān)于患兒肺功能與血清VEGF、IFN-γ、IL-17表達(dá)水平的研究較少，但對(duì)BO患兒的診斷及治療有積極意義，現(xiàn)以94例BO患兒資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年3月至2019年3月本院收治的BO患兒94例。按照病情嚴(yán)重程度分為輕度組和重度組，納入94例患兒中，男54例，女40例，年齡1～5歲，平均(3.3±0.6)歲；肺部聽診均可聞及散在濕羅音及喘鳴音。重癥患兒38例，輕癥患兒56例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性感染后出現(xiàn)咳嗽、氣促、喘息等呼吸困難癥狀，且持續(xù)時(shí)間至少6 w，符合BO診斷標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)下列任2條或最后1條的患兒列為重癥組：(1)明顯氣促；(2)三凹征陽性及口周發(fā)紺；(3)心率增快；(4)血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)<92%；(5)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<50.25 mmHg。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入組患兒年齡1～5歲；(3)臨床治療完整，可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組時(shí)已接受治療、臨床癥狀好轉(zhuǎn)者；(2)排除肺結(jié)核、哮喘及先天性支氣管發(fā)育異常引起B(yǎng)O者。

1.4 方法

采集所有研究對(duì)象的清晨空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)離心后取上層血清低溫保存以備檢測。采用放射免疫比濁法檢測血清IFN-γ、IL-17水平，試劑盒購自武漢眾生生物工程有限公司，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清VEGF，試劑盒購自美國R&D公司。采用Jaeger公司生產(chǎn)的Master Screen Pediatric型肺功能儀，檢測前口服30～40 mg/kg 10%水合氯醛，鎮(zhèn)靜后取平臥位，口鼻緊扣面罩避免漏氣，共測試5遍，每次記錄20次潮式呼吸，取其平均值，測量TPTEF/TE和達(dá)VPEF/VE。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒治療的血清VEGF、IFN-γ、IL-17水平，以及肺功能指標(biāo)TPTEF/TE及VPEF/VE。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件處理，兩組血清VEGF、IFN-γ、IL-17資料及肺功能指標(biāo)均為計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；并對(duì)細(xì)胞因子與肺功能指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清VEGF、IFN-γ、IL-17水平比較

輕癥組患兒的VEGF及IL-17表達(dá)水平均顯著低于重癥組，但I(xiàn)FN-γ表達(dá)水平顯著高于重癥組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組血清VEGF、IFN-γ、IL-17水平比較

2.2 兩組肺功能指標(biāo)變化比較

輕癥組患兒的TPTEF/TE及VPEF/VE均顯著高于重癥組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組肺功能指標(biāo)變化比較

2.3 細(xì)胞因子與肺功能指標(biāo)Pearson分析

血清VEGF、IL-17水平均與肺功能指標(biāo)TPTEF/TE、VPEF/VE呈負(fù)相關(guān)，IFN-γ呈正相關(guān)，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 細(xì)胞因子與肺功能指標(biāo)Pearson分析

3 討 論

BO在兒童中主要發(fā)生在3歲及以下的兒童，肺功能通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的氣流受阻、順應(yīng)性下降，同時(shí)對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)性下降[4-5]，因患兒年幼且發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，治療上存在較大障礙，且病毒同時(shí)可激活嗜酸性粒細(xì)胞，誘發(fā)特異性免疫反應(yīng)及氣道高反應(yīng)性出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，病情容易反復(fù)甚至進(jìn)行性加重[6]。

目前有關(guān)兒童BO的發(fā)病機(jī)制各項(xiàng)學(xué)說中以促炎細(xì)胞增多學(xué)說為主，目前臨床研究較多的因子包括CD4+T淋巴細(xì)胞分泌的趨化細(xì)胞因子，如IL-6、IL-17期INF-γ等，誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞活化增殖等[7]。在上述促炎因子中，INF-γ參與氣道上皮細(xì)胞上調(diào)表達(dá)過程，在該因子作用下，巨噬細(xì)胞能大量聚集、激活等，導(dǎo)致氣道組織損傷。此外，為評(píng)估氣道血管病變情況，研究者選取VEGF進(jìn)行觀察，VEGF水平是唯一對(duì)血管形成具有特異性的重要生長因子，其表達(dá)水平的增高表示機(jī)體正發(fā)生血管重建過程，而IL-17同樣參與機(jī)體哮喘、炎癥性腸病等多種免疫性炎癥損傷疾病，與VEGF協(xié)同促使血管重建造成氣道重塑引發(fā)呼吸困難[8-9]。3種不同因子是否在BO病情發(fā)展中發(fā)揮協(xié)同或者拮抗的作用還需進(jìn)行深入探討。

本研究中共納入94例觀察對(duì)象，其中輕癥患兒占38.30%，重癥患兒61.70%，比較兩組患兒的血清VEGF、IFN-γ、IL-17表達(dá)水平，并與患兒的肺功能聯(lián)系，評(píng)估它們之間的聯(lián)系。在該項(xiàng)研究中，輕癥患兒的肺功能指標(biāo)TPTEF/TE及VPEF/VE均顯著高于重癥組，TPTEF/TE是反映小氣道阻塞的一個(gè)重要指標(biāo)[10]，重癥患兒的肺功能狀況不容樂觀，該類患兒的主要病理特征之一便是小氣道管腔內(nèi)肉芽增生而存在阻塞性氣流受限，因而病情越嚴(yán)重，其小氣道阻塞越厲害，TPTEF/TE、VPEF/VE 呈下降趨勢。此外，考慮患兒年齡小、肺的通氣儲(chǔ)備較大，在評(píng)估小氣道疾病中重復(fù)性良好，臨床可采用潮氣呼吸參數(shù)評(píng)估患兒氣道阻塞情況[11]。在促炎相關(guān)因子分析中，輕度組VEGF及IL-17表達(dá)水平均顯著低于重癥組，但I(xiàn)FN-γ表達(dá)水平顯著高于重癥組，這對(duì)這一結(jié)果，符合前文猜想：促炎細(xì)胞增多在BO的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色。在病癥嚴(yán)重時(shí)，VEGF的表達(dá)急劇增高，結(jié)合潮氣呼吸參數(shù)TPTEF/TE、VPEF/VE下降，說明VEGF參與氣道重塑，影響患兒小氣道通氣功能，因此在治療時(shí)需降低VEGF水平，并使用支氣管擴(kuò)張劑有助于抑制血管重建，盡可能促使疾病恢復(fù)。因IL-17，IFN-γ對(duì)于維持機(jī)體Th1/Th2平衡的重要細(xì)胞因子，在發(fā)生BO后可促使Th17細(xì)胞分泌IL-17，參與BO的氣道炎癥、氣道修復(fù)病理過程中，并誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分泌IL-6、IL-8等介質(zhì)趨化激活中性粒細(xì)胞[12-13]，加重中性粒細(xì)胞產(chǎn)生彈性蛋白酶降解彈性蛋白，促進(jìn)氣道組織纖維化等，因而重癥患兒的血清IL-17水平高于輕度患兒。鑒于上述血清相關(guān)因子參與BO患兒氣道組織纖維化及炎性反應(yīng)的病理機(jī)制中，本研究就上述不同因子與表示小氣道通氣指標(biāo)的TPTEF/TE、VPEF/VE進(jìn)行相關(guān)性的探討，就Pearson相關(guān)性分析顯示，血清VEGF、IL-17水平均與肺功能指標(biāo)TPTEF/TE、VPEF/VE呈負(fù)相關(guān)，而IFN-γ則呈正相關(guān)。這一結(jié)果充分證實(shí)IL-17、VEGF參與BO的發(fā)病機(jī)制。另有研究認(rèn)為，BO是一種器質(zhì)性的呼吸道損傷，與支氣管哮喘引起的呼吸道高反應(yīng)性不同，其呼吸道不具有可逆性，缺乏特效治療，對(duì)重癥患兒可予以糖皮質(zhì)激素治療，并通過觀察炎性相關(guān)細(xì)胞因子，如血清VEGF、IL-17、IFN-γ等指標(biāo)，評(píng)估炎癥改善情況，同時(shí)提示臨床，BO的發(fā)生、發(fā)展過程中，血清炎性因子促使血管重建加重病情，損害機(jī)體的肺功能，臨床在治療中可通過研究血管重建、支氣管擴(kuò)張、抑制炎癥反應(yīng)等方面綜合改善肺功能。

綜上所述，BO的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜多樣，為積極控制病情，觀察病情進(jìn)展情況，臨床可通過監(jiān)測血清VEGF、IFN-γ及IL-17水平動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒肺功能，但本研究樣本量有效，且未進(jìn)行隨訪觀察患兒預(yù)后，為研究的不足之處。后期的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行隨訪跟蹤，探討上述指標(biāo)與患兒預(yù)后的聯(lián)系。