許悅娜，薛凌

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)遼陽市中心醫(yī)院培養(yǎng)基地，遼寧 遼陽 111000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)三科，遼寧 錦州 121000)

冠狀動脈硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是心血管疾病中發(fā)生率最高的，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)[1]是CHD中常見且危險的類型，起病急、致死率極高，主要由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈斑塊破裂或者糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的，當(dāng)AMI發(fā)生后，閉塞冠脈相應(yīng)支配的心肌細(xì)胞迅速發(fā)生缺血、缺氧、壞死，致使局部室壁運(yùn)動及功能發(fā)生障礙，逐步引起機(jī)體神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)的改變，最后導(dǎo)致梗死區(qū)和非梗死區(qū)的心室結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，即所謂心室重構(gòu)(VRM)[2-3]。近年來尋找能夠更好、更敏感的生物標(biāo)志物來反映心肌梗死后心室重構(gòu)、心力衰竭等相關(guān)指標(biāo)一直是關(guān)注的熱點(diǎn)。有大量研究表明[4]，胱抑素C參與了動脈粥樣硬化斑塊形成及心肌梗死等相關(guān)病理生理過程，RBP濃度的高低與動脈粥樣硬化的病變程度以及心血管疾病發(fā)生有關(guān)。為此，本文主要探究首發(fā)急性心肌梗死患者胱抑素及視黃醇結(jié)合蛋白水平變化的意義，為臨床急性心肌梗死治療及預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2019年12月期間在遼陽市中心醫(yī)院CCU病房發(fā)病12 h以內(nèi)首次確診急性心肌梗死并行PCI術(shù)的AMI患者147例，男97例，女50例，年齡 42～87歲。入選標(biāo)準(zhǔn):全部符合 WHO 確定的 AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后規(guī)律口服藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植史、陳舊心肌梗死病史、心臟瓣膜性疾病、心肌病病史、心功能不全(心功能II級及以上)、嚴(yán)重的肝腎疾病、血液疾病、自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病、急慢性感染性疾病、腦血管疾病等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測方法

入選者詳細(xì)記錄其臨床資料，包括其性別、年齡、吸煙史、高血壓病、糖尿病等一般基礎(chǔ)資料；入院立即抽取肘靜脈血后在全自動生化檢測儀上檢測TC、TG、HDL-C、LDL-C、BNP、CK-MB、CTn-I、RBP、胱抑素C等所需生化指標(biāo)，并于術(shù)后7 d抽取靜脈血檢測BNP生化指標(biāo)。

1.2.2 心臟彩超檢查

由遼陽市中心醫(yī)院彩超市經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用美國惠普超聲心動儀對AMI患者入院后及術(shù)后(隨訪)12個月進(jìn)行超聲心動圖檢查，其中指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)。設(shè)定觀察者入院后LVEDV設(shè)定為LVEDV1，隨訪末(12個月)時LVEDV設(shè)定為LVEDV12，根據(jù)兩次結(jié)果計算左心室舒張末期容積增長率(△LVEDV%=LVEDV12-LVEDV1/LVEDV1×100%)，其中將△LVEDV%≥20%定義為心室重構(gòu)組，△LVEDV%<20%定義為非心室重構(gòu)組。

1.2.3 冠狀動脈造影檢查

AMI患者發(fā)病12 h內(nèi)行冠脈造影并行 PCI 術(shù)，術(shù)后冠脈血流3級，沒有并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)冠脈造影結(jié)果顯示，冠狀動脈分支管腔直徑狹窄≥50%診斷為冠狀動脈病變。根據(jù)冠脈病變支數(shù)進(jìn)行分組，其中1支病變?yōu)閱沃Р∽兘M；2支病變?yōu)殡p支變組；3支及以上病變?yōu)槎嘀Р∽兘M。

1.2.4 梗死部位

根據(jù)患者心電圖ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)，設(shè)定梗死部位為前壁(包括前壁、前間壁、廣泛前壁及前壁合并下壁)、非前壁(包括單純下壁、下壁合并右室或后壁、高側(cè)壁、后側(cè)壁)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 心室重構(gòu)組與非心室重構(gòu)組各指標(biāo)比較

比較心室重構(gòu)組與非心室重構(gòu)組在性別、吸煙史、高血壓病、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BNP、CK-MB、CTn-I(P>0.05)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在糖尿病病史、胱抑素C、RBP、冠脈病變支數(shù)、梗死部位、術(shù)后7 d BNP(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 心室重構(gòu)組與非心室重構(gòu)組各指標(biāo)比較(%)

nLDL-CBNPCK-MBCTn-T胱抑素CRBP冠脈病變支數(shù)(單/雙/多)梗死部位(前/后)術(shù)后7dBNP水平心室重構(gòu)組562.85±1.02190.25±138.8132.97±60.685.56±12.311.51±0.4980.17±15.29(6/22/28)(42/14)289.94±237.08非心室重構(gòu)組912.57±0.7777.80±91.1620.63±50.983.12±8.551.04±0.2759.84±11.47(59/26/6)(42/49)155.20±166.96P0.0670.1010.1910.158<0.001<0.001<0.0010.001<0.001

2.2 冠脈病變支數(shù)組間指標(biāo)比較

多支病變組的胱抑素C與RBP水平均顯著高于雙支病變組及單支病變組，雙支病變組的胱抑素C與RBP水平均顯著高于單支病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 冠脈病變支數(shù)組間指標(biāo)比較

2.3 胱抑素C及RBP水平與左室重構(gòu)指標(biāo)相關(guān)性分析

胱抑素C及RBP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)、與LVEDD、LVEDV呈正相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 胱抑素C及RBP水平與左室重構(gòu)指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 心室重構(gòu)相關(guān)因素的多元線性回歸分析結(jié)果，將糖尿病、RBP、胱抑素C、冠脈病變支數(shù)、梗死部位、術(shù)后7 d BNP等指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示胱抑素C、RBP、冠脈病變支數(shù)、梗死部位進(jìn)入回歸方程，(P<0.001)說明是胱抑素C、RBP、冠脈病變支數(shù)、梗死面積與心室重構(gòu)獨(dú)立相關(guān)，發(fā)現(xiàn)胱抑素C及RBP與心室重構(gòu)獨(dú)立相關(guān)，是對預(yù)測心室重構(gòu)的可靠指標(biāo)，見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

2.5 AMI患者胱抑素C及RBP對心室重構(gòu)的診斷意義

2.5.1 胱抑素C及RBP單項檢測對心室重構(gòu)的ROC分析

見圖1。

圖1 胱抑素C及RBP4單項檢測對心室重構(gòu)的ROC分析

2.5.2 胱抑素C及RBP對預(yù)測心室重構(gòu)的診斷性能評價

CYA-C作為診斷心室重構(gòu)的靈敏度約達(dá)80.4%，RBP作為診斷心室重構(gòu)的靈敏度約達(dá)82.1%，見表5。

表5 胱抑素C及RBP4對預(yù)測心室重構(gòu)的診斷性能評價

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)心室重構(gòu)組患者的胱抑素C及RBP水平明顯高于非心室重構(gòu)組，3支病變組胱抑素C及RBP水平明顯高于單支病變組及雙支病變組。單因素分析及多因素Logistics回歸和ROC曲線顯示回歸胱抑素C及RBP是AMI患者心室重構(gòu)的獨(dú)立預(yù)測因素，得出結(jié)論在心肌梗死急性期，胱抑素C及RBP有不同程度的升高，在心梗早期及晚期均發(fā)生心室重構(gòu)，胱抑素C是由122個氨基酸殘基組成的相對分子量為13 000蛋白質(zhì)，是一種存在于人體內(nèi)的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是一種低分子量的非糖化堿性蛋白[5]，其水平不受患者的性別、年齡、飲食和炎癥等因素影響，常常作為反映腎小球濾過率(GFR)的靈敏標(biāo)志物。它主要通過抗炎和抑制酶活性等方式來參與各項心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生，它[6-7]主要通過抗炎和有效抑制半胱氨酸蛋白酶活性等方式來參與各項心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生。視黃醇結(jié)合蛋白[8]是一種新型脂肪源性細(xì)胞因子，主要在肝臟中合成，脂肪組織僅合成很少的一部分(約占肝臟合成量的20%～40%)，視黃醇結(jié)合蛋白的來源是由于視黃醇刺激，肝臟合成、分泌視黃醇結(jié)合蛋白入血，它的作用是促進(jìn)視黃醇的穩(wěn)定與溶解，調(diào)節(jié)和保持血液中視黃醇的生理水平。 血清醇結(jié)合蛋白通過增加肝臟糖異生，來減弱骨骼肌細(xì)胞中胰島素的敏感性，來促進(jìn)胰島素抵抗，從而影響糖脂代謝等途徑，最終會引起向心型肥胖、血脂異常(甘油三脂升高)，高血壓、糖尿病等代謝性疾病，而這些都是冠心病重要的危險因素。BNP是由32個氨基酸殘基組成的一種多肽類心臟神經(jīng)激素，當(dāng)心室壁張力增加、心臟負(fù)荷增大火心臟容積擴(kuò)大時可由心肌細(xì)胞合成并釋放入血，具有利尿、擴(kuò)血管的功能，同時也是調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的重要激素[9-10]。其分泌增加主要集中在梗死與非梗死區(qū)域交界的邊緣地帶。史衛(wèi)國等[11]研究認(rèn)為PCI 術(shù)后 7 d BNP 水平為左心室重構(gòu)的獨(dú)立危險因素。而Ahn MS等[12]研究表明，影響B(tài)NP的因素有很多，故根據(jù)急性心肌梗死患者術(shù)后7 d BNP水平高低，來判斷心室重構(gòu)影響尚需更多基礎(chǔ)及臨床證據(jù)。Carrabba[13]等人對325名急性心肌梗死患者急診PCI進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)是否有糖尿病病史對術(shù)后6個月左室重構(gòu)發(fā)生率無顯著差異?？赡苁翘悄虿』颊咭装l(fā)生為血管病變，但原因可能與左室舒張功能降低而非心室重構(gòu)有關(guān)[14]。張奇等[15]人對451例患者進(jìn)行研究則發(fā)現(xiàn)有糖尿病是急性心肌梗死患者發(fā)生心室重構(gòu)的危險因素。Leonardo[16]等人對284例急性心肌梗死患者進(jìn)行研究得出結(jié)論，前壁心肌梗死患者較后壁心肌梗死患者更容易發(fā)生心室重構(gòu)，可能是由于前壁心肌梗死累及的心尖部室壁薄，更容易出現(xiàn)早期梗死區(qū)的擴(kuò)展、晚期梗死區(qū)擴(kuò)張，以及室壁瘤的形成。有研究表明[17]，心室重構(gòu)的發(fā)生，也與血管病變支數(shù)，梗死程度有關(guān)，主要是因為[18-19]血管病變支數(shù)越多，心肌缺血范圍越大，心肌細(xì)胞壞死和凋亡就會越多，從而造成心室肥厚和心肌組織纖維化，更易發(fā)生心室重構(gòu)。

急性心肌梗死后左室重構(gòu)對急性心肌梗死患者預(yù)后產(chǎn)生了很大的影響，因此預(yù)測AMI后心室重構(gòu)尤為重要，本研究討論得出結(jié)論，多種因素對心室重構(gòu)產(chǎn)生影響，糖尿病、梗死部位、冠脈病變支數(shù)都可以影響心室重構(gòu)，通過測定胱抑素C及RBP水平得高低可以判斷冠狀動脈病變支數(shù)，是預(yù)測AMI 后心室重構(gòu)程度的可靠指標(biāo)，并且本研究發(fā)現(xiàn)心室重構(gòu)組術(shù)后1年LVEDD、LVEDV明顯增大，LVEF顯著減少，血胱抑素C及RBP水平與射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑及左室舒張末期容積之間存在相關(guān)性，與LVEDD、LVEDV呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，反應(yīng)心室重構(gòu)易導(dǎo)致心臟發(fā)生形態(tài)學(xué)改變。因此根據(jù)患者入院時檢測出來胱抑素C及RBP值的高低來判斷患者預(yù)后，或采取相應(yīng)的藥物治療，會對心肌重塑過程和臨床心力衰竭大發(fā)生發(fā)展起到有益作用。