李 珍 趙 青

(1 中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院/健康保障研究中心，北京，100872；2 武漢大學(xué)社會保障研究中心/政治與公共管理學(xué)院，湖北武漢，430072)

一、引言

對于國際上通用的“Long Term Care”，國內(nèi)有 “長期照護(hù)”“長期護(hù)理”“長期照顧”等譯法，但實質(zhì)均指長期生活無法自理的人所需要的各種支持性的個人和社會服務(wù)。該詞涉及長期照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容和提供方式：在服務(wù)內(nèi)容上，一般包含提供的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；在提供方式上，一般包含以家庭為平臺的居家照護(hù)服務(wù)、以社區(qū)為平臺的社區(qū)照護(hù)服務(wù)、以專門機構(gòu)為平臺的機構(gòu)照護(hù)服務(wù)；同時,該詞還涉及長期照護(hù)服務(wù)的資金籌集，如長期護(hù)理保險、社會救助及相應(yīng)的津貼、補貼等[1-2]。我國試點中的長期護(hù)理保險制度將保障范圍界定為長期失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，此類醫(yī)療護(hù)理區(qū)別于一般醫(yī)療服務(wù)中的急性醫(yī)療，主要指對失能人員基礎(chǔ)的生活性護(hù)理。家庭成員經(jīng)過培訓(xùn)，也能成為護(hù)理員，為失能人員提供護(hù)理服務(wù)。

國際上，長期照護(hù)制度按籌資責(zé)任可分為三類模式：第一類是普享型福利模式，以瑞典等北歐福利國家為代表；第二類是社會保險模式，以德國、日本、荷蘭等國家為代表；第三類是補缺型社會救助模式，以英國為代表。另外，還有一些國家的長期照護(hù)制度采用混合型模式，例如實行累進(jìn)普惠制的法國、澳大利亞，兼具部分普享型與部分補缺型的瑞士和新西蘭等[3]。21世紀(jì)以來，由于經(jīng)濟增長緩慢和人口老齡化背景下長期照護(hù)成本費用日益攀升，發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)制度的改革實踐呈現(xiàn)出政府角色后退，家庭和個人的責(zé)任被重新強調(diào)的趨勢[4-6]。即便是普享型的長期照護(hù)籌資模式也不排除提高資金的針對性[7]。

高收入國家在進(jìn)入老齡化及建立長期照護(hù)制度時經(jīng)濟高度發(fā)達(dá)，而中國于2000年進(jìn)入人口老齡化時人均GDP僅為1000美元左右，中國仍然處于并將長期處于社會主義初級階段。對于失能老人的照護(hù)問題，高收入國家表現(xiàn)出政府責(zé)任后退及家庭和個人責(zé)任被重視，這給中國帶來以下啟示：應(yīng)當(dāng)基于中國的發(fā)展階段及家庭制度的現(xiàn)狀，選擇一個適合中國國情的制度安排，即以最小的社會資源投入獲得最大的社會公平、正義，以及最大的社會經(jīng)濟福利。本文將依據(jù)并發(fā)展需求溢出理論，對長期照護(hù)領(lǐng)域的合理制度安排進(jìn)行探討，以期政府將有限的公共資源聚焦于最迫切需要幫助的失能老人群體。

二、長期照護(hù)中的政府責(zé)任定位：需求溢出理論的視角

作為對公共管理學(xué)基礎(chǔ)理論問題的回應(yīng)，劉太剛教授提出以“需求溢出理論”反思傳統(tǒng)公共物品理論，分析公共性、公共事務(wù)以及公共利益等基本問題[8-10]。本文將從這一新近發(fā)展的理論視角出發(fā)，分析長期照護(hù)中的政府職能定位與政策取向，并嘗試進(jìn)一步發(fā)展需求溢出理論。

(一)從公共物品理論到需求溢出理論

公共物品理論通常與外部性理論一同被認(rèn)為是市場失靈時需要政府干預(yù)的重要理論依據(jù)。1954年薩繆爾森對公共物品做出經(jīng)典的定義，即公共物品必須同時具有“消費上的非競爭性和受益上的非排他性”[11]。隨后，布坎南的“俱樂部物品”，奧爾森的“集團物品”，阿特金森和斯蒂格利茨的“準(zhǔn)公共物品”，以及馬斯格雷夫提出的“有益物品”，都對已有公共物品理論不足進(jìn)行修正，并進(jìn)一步發(fā)展了該理論。然而，由于前提假設(shè)與現(xiàn)實相悖，作為物品或服務(wù)客觀屬性的“非競爭性和非排他性”根本就不存在，因而公共物品也根本不存在[12]。如此造成對政府職能及公共政策的誤導(dǎo)：一是不合理地介入所謂“公共領(lǐng)域”進(jìn)行無差別的公共供給和成本分擔(dān)；二是忽略了本應(yīng)在所謂“私人領(lǐng)域”有所為的政府職能。這不利于真正體現(xiàn)社會公平的公共政策的形成。尤其當(dāng)政府不合理地介入所謂“公共領(lǐng)域”進(jìn)行無差別供給時，公共政策的可持續(xù)性將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

鑒于公共物品理論指導(dǎo)政府職能界定的缺陷，劉太剛教授提出“以解決個人的需求溢出問題為公共管理終極使命”，并將其作為后公共物品時代的政府職能定位依據(jù)[13]。何謂個人需求的溢出？人類個體有兩類需求：第一類是個人及其家庭有能力或資源滿足的需求，第二類是個人及家庭沒有能力或資源滿足的需求。第二類需求就像溢出容器的水一樣，是需求超過個人及家庭自身供給能力的部分，也叫作“溢出需求”[14]。個人的需求溢出轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實中真正的公共事務(wù)取決于兩個條件：一是特定時期公共資源的數(shù)量，二是該需求溢出問題的正義性或價值排序。公共資源越充足，公共事務(wù)的范圍越大；價值排序越高，則被列為政府職能范圍的可能性越大。成為公共事務(wù)的溢出需求往往在人道需求和適度需求層次，而非人的奢侈需求。需求溢出理論的民生政策思路與傳統(tǒng)公共物品理論截然不同：需求溢出理論追求民生服務(wù)的差別化，即民生政策按需供給，民生成本差別分擔(dān)；而西方公共物品理論則追求民生服務(wù)的無差別化，即民生服務(wù)無差別提供，民生成本無差別分擔(dān)。需求溢出理論主要采用市場外補貼、補強弱者的方式來保障民生[15-16]。

由此可見，公共物品理論下的無差別公共供給和成本分擔(dān)的民生政策，將在人口老齡化、經(jīng)濟下行的情況下導(dǎo)致供需不匹配，一味滿足需求將擠壓經(jīng)濟。例如，改革民生政策供給將面臨福利剛性等各種約束；而按照需求溢出理論，追求差別化的民生政策供給，能夠在資源有限的條件下，更加精確地瞄準(zhǔn)需要幫助的群體，更符合社會福利政策目標(biāo)，同時使得制度更加可持續(xù)和可負(fù)擔(dān)。

(二)需求溢出理論在長期照護(hù)領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展

關(guān)于公共產(chǎn)品理論，筆者認(rèn)為，以“非競爭性和非排他性”作為標(biāo)準(zhǔn)的公共物品或公共服務(wù)根本就不存在，所以公共物品或公共服務(wù)的提供不是因為此類物品或服務(wù)的特性，而是因為社會需求，社會需求則來自家庭需求的溢出。

在長期照護(hù)領(lǐng)域，無論是基本生活照料還是與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，無論照護(hù)的對象是嬰幼兒、青壯年還是老年人，洗澡、吃飯、穿衣、上廁所、室內(nèi)活動等照護(hù)服務(wù)屬于私人產(chǎn)品或私人事務(wù)，由家庭供給是最有效的。私人產(chǎn)品并不排斥政府供給和社會供給，一個國家或地區(qū)用什么方式以及提供多少公共物品(服務(wù))來替代家庭的供給，取決于該國或地區(qū)的公共政策目標(biāo)、社會需求溢出、資源數(shù)量及供給能力等因素。一些福利國家的長期照護(hù)體系覆蓋對象不僅包括老年人，也包括其他年齡的人群，例如對照顧嬰幼兒的家庭發(fā)放各種家庭津貼。當(dāng)政府供給能力不足時，一些國家傾向于將長期照護(hù)的責(zé)任由國家轉(zhuǎn)移至家庭。

具體到老年人長期照護(hù)領(lǐng)域，如果失能老人的照護(hù)需求沒有超過個人及家庭的經(jīng)濟能力或照料能力，即屬于“未外溢需求”時，首先應(yīng)通過個人或家庭自行解決。如果照護(hù)需求超出個人及家庭的經(jīng)濟支付能力和照料能力，個人照護(hù)的“需求外溢”便會形成。如果這類需求得不到及時滿足并影響人的生存，即位于人道需求層面，那么不論長期照護(hù)的私人產(chǎn)品屬性，政府基于人類正義的價值觀，都必須對弱勢群體施以援助[17]。

在我國，長期照護(hù)模式的選擇，以及在多層次長期照護(hù)體系中政府的責(zé)任定位，不僅取決于對長期照護(hù)產(chǎn)品性質(zhì)的認(rèn)識，還取決于家庭供給的能力、公共資源的數(shù)量、政府對各項民生需求的價值排序。首先，普享型長期照護(hù)模式?jīng)]有可行性。無論從我國的經(jīng)濟社會發(fā)展水平來看，還是從各國實踐的改革趨勢來看，普享型模式都危及制度的可持續(xù)性。其次，從我國現(xiàn)階段實際情況看，短期內(nèi)建立長期護(hù)理保險制度比較困難并且不夠經(jīng)濟。我國目前仍然處在社會主義初級階段，并將長期處于社會主義初級階段，發(fā)展還不平衡，還需努力跨越“中等收入陷阱”，而高收入國家在制度實施時人均GDP已位于世界排名前列[18]。從目前我國的長期照護(hù)保險試點看，早期試點地區(qū)的長期照護(hù)保險籌資來源為基本醫(yī)療保險基金的劃撥，這當(dāng)然不可持續(xù)，于是增加了政府補貼和個人繳費，從而形成所謂“籌資多元化”。在高收入地區(qū)實施這一政策也許不難，然而中國最大的國情是發(fā)展不平衡，如果長期照護(hù)保險作為一項國家政策全面推廣就變得困難了。許多地方政府不僅“保運轉(zhuǎn)”有困難，連已有的民生制度尚不能維護(hù)，怎么可能新建“第六險”？許多農(nóng)民繳納即期平衡的醫(yī)保保費都困難，如何讓他們承擔(dān)老年人的長期照護(hù)保險費用？在日本、德國的長期護(hù)理保險中，受益人享有較好的福利。但也應(yīng)看到，日本長期照護(hù)保險的支出占到該國GDP的2%，是中國衛(wèi)生總費用的1/3以及中國教育經(jīng)費的一半；在德國，長期照護(hù)保險的保險費率從1995年的1%上升到2019年的3.05%[19]。長期照護(hù)制度一旦建立，需求的剛性上漲是不可避免的。此外，除非將長期照護(hù)保險全部用于現(xiàn)金給付，否則如果將其用于住養(yǎng)老機構(gòu)的話，總會有各項自付的約束條件，此時低收入者的利用率一定是低的，這樣會產(chǎn)生逆向再分配的問題。

綜合上述對長期照護(hù)產(chǎn)品性質(zhì)及溢出需求理論的討論，本文認(rèn)為，基于中國的家庭制度和經(jīng)濟發(fā)展水平，政府一般財政收入支持的補缺型救助模式是較好的選擇。具有中國特色的長期照護(hù)救助制度可從健康狀況、經(jīng)濟狀況、家庭的服務(wù)供給能力三個維度來瞄準(zhǔn)福利受益主體，這也被稱為“三維度識別機制”。該機制可以將較少的公共資源提供給迫切需求的人群，從而使制度產(chǎn)出最大的社會公平。普享模式和社會保險模式一般僅以健康狀態(tài)作為長期照護(hù)服務(wù)供給的條件。如德國的長期護(hù)理保險，通常將失能與否及失能程度作為長期照護(hù)服務(wù)享有或現(xiàn)金補償多寡的標(biāo)準(zhǔn)[20]。在補缺模式國家中，健康狀態(tài)與經(jīng)濟狀況同時被納入政策考量。在英國，不僅要對長期照護(hù)申請者進(jìn)行身體機能狀態(tài)評估，還需進(jìn)行家計調(diào)查，其制度哲學(xué)是打造一種“安全網(wǎng)”，僅為具有最迫切需求和最少資源的人提供照料服務(wù)[21-22]。在現(xiàn)階段，我國不僅應(yīng)借鑒補缺型模式，考慮健康、經(jīng)濟狀況因素，還應(yīng)考慮家庭的服務(wù)供給能力，這是因為高收入福利國家長期照護(hù)制度的改革，呈現(xiàn)出國家角色的“后退”與家庭責(zé)任的“回歸”[23]。另外，區(qū)別于西方國家將家庭作為非正式制度的傳統(tǒng)，中國的家庭在法律上和實踐上都發(fā)揮重要的正式性制度功能。例如，《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》和《中華人民共和國婚姻法》都規(guī)定了夫妻、父母與子女在經(jīng)濟和生活上相互照料的權(quán)利和義務(wù)[24]。黨的十九大報告提出，積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境?？梢?，黨和國家對家庭建設(shè)十分重視。因此，我國在長期照護(hù)制度建設(shè)過程中，應(yīng)當(dāng)重視家庭的作用，支持家庭功能的發(fā)揮，避免通過政府的大包大攬削弱甚至取代家庭的作用。

進(jìn)一步地，政府可以根據(jù)失能程度、個人及家庭的經(jīng)濟狀況、家庭照料能力三個維度，對老年人的照護(hù)需求溢出程度進(jìn)行分類識別和排序，然后按社會需求與供給能力進(jìn)行匹配，進(jìn)而提供相應(yīng)的幫助。首先，根據(jù)失能與否(質(zhì)的層面)，將失能老人群體篩選出來。然后根據(jù)經(jīng)濟狀況是否在貧困標(biāo)準(zhǔn)(相對標(biāo)準(zhǔn))以下，以及家庭照護(hù)能力能否滿足照料需求，將失能老人群體分為四類(見圖1)：第一類是在貧困線以下家庭照護(hù)能力不充足的群體；第二類是在貧困線以下家庭照護(hù)能力充足的群體；第三類是非貧困但家庭支持能力不充足的群體；第四類是非貧困且家庭支持能力充足的群體。從第一類到第四類，失能老人的需求溢出程度從高到低。在每個類別之內(nèi)，老人群體的需求溢出程度按照失能程度(量的層面)從重度到輕度依次遞減。在每一象限中，重度失能老人具有政策的優(yōu)先級?；趯π枨笠绯龀潭鹊淖R別，在當(dāng)前公共資源約束條件下，政府應(yīng)重點針對收入?yún)T乏、家庭照護(hù)能力不充足的中度、重度失能老人及家庭進(jìn)行兜底救助。這也是政府在長期照護(hù)制度中的責(zé)任定位。當(dāng)然，未來隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，政府財力會進(jìn)一步提高，因而可適時通過多層次的長期照護(hù)保障體系，將長期照護(hù)保障的范圍向第二類、第三類、第四類擴展。

圖1 老年失能群體的需求溢出分類矩陣圖

三、微觀數(shù)據(jù)觀察：失能老年人長期照護(hù)需求溢出識別及排序

根據(jù)“三維度識別機制”，本文利用微觀調(diào)查數(shù)據(jù)對我國老年群體長期照護(hù)的溢出需求進(jìn)行經(jīng)驗上的初步識別。中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)庫是我國目前有關(guān)老年人及家庭基本狀況、生活方式、生活照料等方面的唯一公開可得的數(shù)據(jù)庫。該調(diào)查是由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心/國家發(fā)展研究院組織的老年人追蹤調(diào)查，調(diào)查范圍覆蓋全國23個省、市、自治區(qū)，調(diào)查對象為65歲及以上老年人和35～64歲的成年子女。該調(diào)查項目于1998年開始進(jìn)行基線調(diào)查，截至目前已進(jìn)行了8輪調(diào)查，最近的一次跟蹤調(diào)查(2017—2018年)共訪問15874名65歲以上老年人。本文以2018年CLHLS橫截面數(shù)據(jù)中的65歲以上老年群體為研究對象，納入分析范圍的有效樣本量共15010個。

(一)老年失能程度識別

由疾病、功能退化或損傷導(dǎo)致的軀體或心理功能喪失是老年人長期照護(hù)需求的基礎(chǔ)，因此對老年人失能程度的評估是需求識別的首要步驟。國際上通常采用日?；顒幽芰?ADL)量表作為失能評估工具[25]。按照洗澡、吃飯、穿衣、上廁所、室內(nèi)活動及控制大小便六項ADL評估內(nèi)容的失能數(shù)目，借鑒中國老齡科學(xué)研究中心的標(biāo)準(zhǔn)[26]，本文將老年人失能程度劃分為四個等級：完全自理(0項失能)、輕度失能(1～2項失能)、中度失能(3～4項失能)、重度失能(5～6項失能)。由于相關(guān)統(tǒng)計對“失能人口”的界定包含了生活不能自理的失能老人和部分失能老人[27]，而長期護(hù)理保險制度試點指導(dǎo)意見中強調(diào)“重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費用”，因此本文在分析總體失能情況的同時關(guān)注重度及中度失能老人。

2018年CLHLS結(jié)果顯示，我國65歲以上老年人中，完全自理老年人占比73.5%，失能老年人占比26.5%，其中輕度、中度和重度失能老人分別占比12.6%、5.6%和8.3%。具體來看，男性失能比例(8.69%)平均低于女性(17.82%)，城鎮(zhèn)戶籍老年人失能比例(8.73%)平均低于農(nóng)村戶籍老年人(17.78%)，并且老年人失能比例隨著年齡的增加而增大。不同年齡組分性別、分城鄉(xiāng)的老年人失能比例如圖2、圖3所示。就中度、重度失能群體而言，男性失能比例(約為4%)平均低于女性(9.24%)，城鎮(zhèn)戶籍老年人失能比例(4.55%)平均低于農(nóng)村戶籍老年人(8.59%)。

圖2 分性別的各年齡組老年人失能比例

圖3 分城鄉(xiāng)的各年齡組老年人失能比例

(二)失能老人群體的經(jīng)濟狀況分析

在問及老年人“主要的生活來源是什么”時，55.6%的老年人主要生活來源是子女，23.6%的老年人主要生活來源是退休金，10.8%的老年人主要生活來源是政府補助。2017—2018年，子女向老年人的凈轉(zhuǎn)移平均為2636元，其中農(nóng)村失能老人子女的平均凈轉(zhuǎn)移為2794元，略高于城鎮(zhèn)子女向失能老人的凈轉(zhuǎn)移2292元。失能老人群體中每月領(lǐng)取養(yǎng)老金者占到近30%，月均養(yǎng)老金為787元，其中城鎮(zhèn)平均為2063元，農(nóng)村平均為452元。另外，失能老年人中80.5%的老人參加了公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的一種。2017年失能老人家庭人均年收入平均為14209元，其中城鎮(zhèn)平均為24366元，農(nóng)村平均為9536元。若以我國2017年貧困標(biāo)準(zhǔn)(2952元/年˙人)為參照[28]，則將近17.5%的失能老人家庭生活在貧困線標(biāo)準(zhǔn)以下，其中15.8%為農(nóng)村失能老人，1.7%為城鎮(zhèn)失能老人，此外，9.5%的失能老人為中度或重度失能。被問及“所有的生活來源是否夠用”時，83%的失能老人認(rèn)為“夠用”。就房產(chǎn)而言，有31%的老年人當(dāng)前的住房是在本人或配偶名下，60%是在子女及其配偶名下。

(三)失能老人群體的家庭照料能力分析

根據(jù)CLHLS的結(jié)果，77%的老年人最希望的居住方式是與子女同住，或者子女在附近居住的獨居(或僅與配偶居住)。由于老年人平時交流最多的人和遇到困難最愿意求助的人是配偶和子女，因而家庭成員對于失能老年人的照料起到重要作用。當(dāng)失能老人在六項日常活動中需要幫助時，主要幫助者為兒子、女兒、兒媳、保姆、配偶的占比依次為31.4%、17.8%、16.7%、12.6%、7.5%?？梢姡彝コ蓡T是主要的照料服務(wù)提供者。在失能老年人看來，88%的照料者在照料過程中具有“愿意并能提供較好照料”的表現(xiàn)，6%的照料者表現(xiàn)出“愿意但力不從心”，2%的照料者具有“不情愿”的表現(xiàn)。在回答問卷的近一周內(nèi)，失能老人的照料總費用(如人工費、物品費等)平均為831元，由此估計全年的照料費用平均達(dá)到39888元，這些費用中67%由老年人子女及其配偶承擔(dān),19%由老年人自己承擔(dān)。相比失能老人家庭年總收入，在扣除照料費用后，約19.2%的老年人家庭總收入為負(fù)值；如果考慮老年人基本的吃穿用等剛性消費，家庭總收入無法支付照護(hù)支出的人群比例將有所上升。當(dāng)問及“六項日?；顒又兴玫降膸椭欠衲軌驖M足其需要”時，48.8%的失能老人回答“完全滿足”，48.6%的老人回答“基本滿足”，2.6%的老人回答“無法滿足”。總之，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出家庭成員在提供照料方面較強的意愿和能力，這也是家庭支持能力需要被納入長期照護(hù)制度建設(shè)的重要原因之一。

(四)失能老年群體的“溢出需求”排序

基于以上對老年失能狀況、經(jīng)濟狀況及家庭支持能力三個維度的分析，本文將對失能老年群體進(jìn)行分類，從而區(qū)分不同層次的照護(hù)需求。首先，根據(jù)ADL評估工具可以初步區(qū)分失能等級，將65歲以上老年群體中的完全自理老人分離出去，剩下26.52%的失能老人即為長期照護(hù)保障制度的潛在目標(biāo)群體，而其中13.9%的中度、重度失能者需要得到特別關(guān)照。其次，根據(jù)個人和家庭經(jīng)濟狀況，識別出家庭年人均總收入低于貧困線標(biāo)準(zhǔn)或存在照料費用支付缺口的失能老年群體。根據(jù)2018年的CLHLS數(shù)據(jù)可知：失能老人群體中70.7%的家庭人均收入高于貧困線標(biāo)準(zhǔn)且無照料費用支付缺口；7.4%的家庭人均收入既低于貧困線標(biāo)準(zhǔn)，又存在照料費用的支付缺口；11.8%的失能老人收入在貧困線以上，但存在照料費用支付缺口；10.1%的失能老人雖在貧困線以下，但不存在照料的支付缺口。由于后三個群體極有可能因為照護(hù)支出而致貧或返貧，因而這29.3%低于貧困線或存在照料費用支付缺口的老人群體應(yīng)引起高度關(guān)注，并作為長期照護(hù)政策的重點照顧人群。另外，值得注意的是，在低于貧困線或存在照料費用支付缺口的失能老人中，還有約19.6%的人沒有任何醫(yī)療保險，約12.5%的人既沒有養(yǎng)老保險也沒有醫(yī)療保險，因此政府對這部分群體進(jìn)行兜底保障十分必要。最后，根據(jù)家庭照護(hù)能力是否完全滿足失能老人的照護(hù)需求，以及將近8%的照護(hù)者在照護(hù)過程中表現(xiàn)出“力不從心”和“不情愿”態(tài)度，可以進(jìn)一步把經(jīng)濟狀況較差和較好的兩類失能老人群體細(xì)分為家人照料完全滿足需要(家人照料充足)和未能完全滿足需要(家人照料不充足)兩個子類，從而形成四類失能老年群體：第一類是低于貧困線或存在照料費用支付缺口，且家庭照料不能完全滿足老年人日?；顒有枰娜后w，他們在65歲以上老年群體中占比約為4.88%，其中中度、重度失能者占比3.03%；第二類是低于貧困線或存在照料費用支付缺口，但家庭照料能夠完全滿足老年人日?；顒有枰娜后w，他們在65歲以上老年群體中占比約為2.88%，其中中度、重度失能者占比1.59%；第三類是高于貧困線且不存在照料費用支付缺口，但家庭照料不能完全滿足老年人日?；顒有枰娜后w，他們在65歲以上老年群體中占比約為10.09%，其中中度、重度失能者占比5.39%；第四類是高于貧困線且不存在照料費用支付缺口，家庭照料能夠完全滿足老年人日?；顒有枰娜后w，他們在65歲以上老年群體中占比約為8.67%，其中中度、重度失能者占比3.86%。由此，個人和家庭無法滿足的老年失能人員長期照護(hù)需求的溢出部分從高到低依次為第一類、第二類、第三類、第四類，具體如圖4所示。

注：小括號內(nèi)表示根據(jù)2018年CLHLS數(shù)據(jù)測算的各類失能老人占65歲以上老人的比例；中括號內(nèi)表示中度、重度失能老人占65歲以上失能老人的比例。

四、微觀數(shù)據(jù)的政策意蘊及討論

第一，從微觀數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，家庭是失能老人長期照護(hù)的主要供給者，且家庭照料供給制度運行令人滿意，這為公共政策決策提供了方向。這也證實了前面提出的理論，即長期照護(hù)服務(wù)是私人產(chǎn)品，應(yīng)該由家庭提供，而且中國的家庭有能力供給。88%的照料者在照料過程中“愿意并能提供較好照料”，只有6%的人有意愿但沒有能力，這說明中國的家庭很好地履行了親情、反哺文化和法律賦予它的照護(hù)家人的職能。這一結(jié)論與多數(shù)研究長期照護(hù)的學(xué)人的觀點不同，這些學(xué)人更愿意相信，中國人口老齡化和少子化使家庭照護(hù)功能衰弱，繼而導(dǎo)致長期照護(hù)成為社會風(fēng)險，所以需要建立社會保險來化解風(fēng)險。

補缺型老年人長期照護(hù)制度意味著家庭是第一責(zé)任人，政府理所應(yīng)當(dāng)是兜底人；社會長期護(hù)理保險制度意味著社會是第一責(zé)任人，社會兜不住底的時候政府理應(yīng)是責(zé)任人；普享型的長期照護(hù)制度則意味著政府是第一責(zé)任人。不同的制度表現(xiàn)出不同的家庭與社會、家庭與政府的關(guān)系模式。西方福利供給理論與實踐經(jīng)歷了從單一政府主體向福利多元主體的轉(zhuǎn)變。中國在福利制度建設(shè)過程中，應(yīng)對以下問題展開思考?；谖鞣礁＠┙o理論與實踐形成的“由單一政府主體走向福利多元主體”的特征，在老齡化、少子化背景下，中國在處理政府、社會、家庭關(guān)系時，是否應(yīng)考慮中國家庭制度在福利供給中的優(yōu)勢并對其加以利用？是用社會福利制度替代家庭的功能，加速個人的“粒子化”，還是用維護(hù)家庭政策加固家庭的功能？對于家庭有能力做的事，為什么要將其視為社會需求且由社會或政府提供無差別的公共產(chǎn)品(服務(wù))？三種照護(hù)模式中哪種制度安排更符合社會公平原則？哪種更適合經(jīng)濟的原則？哪種制度更可持續(xù)？在老齡化、少子化的背景下，如果一個人不能指望家庭，他可以指望社會嗎？社會難道不是由家庭組成的嗎？

第二，提供補缺型老年長期照護(hù)制度是政府的責(zé)任，也是當(dāng)下適當(dāng)?shù)闹贫劝才?。依?jù)2018年的CLHLS微觀數(shù)據(jù)，失能人口占65歲以上人口的26%。如果實行普享型的長期照護(hù)制度，那么政府需要財政補貼26%的人口；如果實行長期護(hù)理保險制度，則需要社會保險給付這26%的人口；如果采用補缺型救助模式，政府則可依據(jù)三維度識別機制，精確找出最需要資助的人群，比如需求溢出程度最高的第一類人群(僅占65歲以上人口的4.88%)。如此，政府可將有限的公共資源首先聚焦最弱勢群體，既體現(xiàn)社會公平正義，又有利于實現(xiàn)福利效用最大化。當(dāng)然，隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高和政府財力的增強，長期照護(hù)中的政府責(zé)任范圍可以從第一類梯度擴展至第二類、第三類。

第三，建設(shè)維護(hù)家庭的“家庭友好型政策體系”。根據(jù)黨的十九大報告關(guān)于“構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境”的要求，維護(hù)家庭的政策體系既是對傳統(tǒng)孝道文化的傳承，又是積極應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略的重要組成部分。在對失能老年群體的長期照護(hù)中，政府可以通過喘息服務(wù)或照護(hù)者津貼等方式，支持家庭照護(hù)者為失能老人在熟悉環(huán)境中提供所需的照料及慰藉。