陳瑩瑩，畢曉東

白癜風(fēng)是一種獲得性皮膚進(jìn)行性色素脫失性皮膚病， 以皮損區(qū)黑素細(xì)胞缺失或功能障礙為特征［1］。該病具體發(fā)病機(jī)制不詳，目前多認(rèn)為自身免疫機(jī)制在其中發(fā)揮重要作用［2］。 臨床表現(xiàn)為無癥狀性色素減退（脫失）斑，部分可累及毛發(fā)或僅累及毛發(fā)。 該病易診難治，主要采用內(nèi)服、外用、物理聯(lián)合治療的綜合方案。 既往研究發(fā)現(xiàn)，中等劑量308 nm準(zhǔn)分子激光可有效治療白癜風(fēng)，且因面、頸部等紫外線敏感區(qū)的存在， 復(fù)色速度與皮疹累及部位、持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)［3］，該方法通過表皮剝蝕、促進(jìn)真皮膠原蛋白重塑及微弱的熱效應(yīng)等方式對皮膚造成影響且其可促進(jìn)局部外用藥物吸收［4］。 驅(qū)白銅凝膠因其所含銅離子為酪氨酸酶重要螯合離子已被證實(shí)治療白癜風(fēng)有效［5］。 筆者探討2940 nm 點(diǎn)陣餌激光加驅(qū)白銅凝膠封包聯(lián)合308 nm 準(zhǔn)分子激光對穩(wěn)定期白癜風(fēng)的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月—2019 年1 月經(jīng)治穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者228 例作為研究對象，其中男117 例，女111 例；年齡16～35 歲，平均（25.45±3.18）歲；病程2～10 年，平均（5.32±1.13）年；Fitzpatrick 皮膚光型：Ⅲ型56 例，Ⅳ型89 例，Ⅴ型83 例；分型：節(jié)段型75 例，非節(jié)段型68 例，混合型52 例，未定類型33 例；合并橋本甲狀腺炎者17 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《白癜風(fēng)診療共識（2014 版）》所述穩(wěn)定期白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；患者及其家屬了解該研究，保證能完成所有治療及隨訪任務(wù)并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無色素痣、貧血痣、炎癥后色素減退等其他色素減退或脫失性皮膚病患者；合并系統(tǒng)性或皮膚型紅斑狼瘡患者；合并皮肌炎、硬皮病等自身免疫性疾病者；合并卟啉病、煙酸缺乏癥等伴光敏性疾病者；合并濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病等其他過敏性或炎癥性皮膚病者；合并冠心病、肝硬化、腎衰、腦梗死等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；合并白血病、淋巴瘤、肺癌等各類惡性腫瘤者；合并精神類疾病者；處于妊娠期或哺乳期者；有多形性日光疹、日光性蕁麻疹等光敏相關(guān)性疾病史者；1 年內(nèi)有局部植皮手術(shù)史者；6 個(gè)月內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者；4 個(gè)月內(nèi)給予雷公藤等免疫抑制劑應(yīng)用者；12 周內(nèi)有白癜風(fēng)濃縮丸等各類中成藥抗白癜風(fēng)藥物應(yīng)用史者；8 周內(nèi)有308 準(zhǔn)分子激光、窄譜中波紫外線等各類光療史者。將所有病例依據(jù)抽簽法均分為A 組、B 組、C 組、D 組。A 組：男29 例，女28 例；年齡16～28 歲，平均（25.14±1.13）歲；病程2～10 年，平均（5.38±1.21）年；Fitzpatrick 皮膚光型：Ⅲ型14 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型22 例；分型：節(jié)段型18 例，非節(jié)段型15 例，混合型13 例，未定類型11 例；合并橋本甲狀腺炎者4 例。 B 組：男26例，女31 例；年齡17～30 歲，平均（25.43±1.89）歲；病程3～10 年，平均（5.37±1.34）年；Fitzpatrick 皮膚光型：Ⅲ型12 例，Ⅳ型25 例，Ⅴ型20 例；分型：節(jié)段型17 例，非節(jié)段型19 例，混合型11 例，未定類型10 例；合并橋本甲狀腺炎者5 例。C 組：男30 例，女27 例；年齡16～32 歲，平均（25.56±2.86）歲；病程2～7 年，平均（5.19±1.06）年；Fitzpatrick 皮膚光型：Ⅲ型13 例，Ⅳ型24 例，Ⅴ型20 例；分型：節(jié)段型19例，非節(jié)段型18 例，混合型13 例，未定類型7 例；合并橋本甲狀腺炎者5 例。 D 組： 男32 例， 女25例；年齡18～35 歲，平均（25.84±2.45）歲；病程3～9年，平均（5.27±1.12）年；Fitzpatrick 皮膚光型：Ⅲ型17 例，Ⅳ型19 例，Ⅴ型21 例；分型：節(jié)段型21 例，非節(jié)段型16 例，混合型15 例，未定類型5 例；合并橋本甲狀腺炎者3 例。 4 組性別、 年齡、 病程、Fitzpatrick 皮膚光型、 分型及橋本甲狀腺炎合并情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 儀器與藥物 Er：YAG 激光（以色列飛頓激光公司Alma Lasers；光斑：1 mm、4 mm、7×7、9×9；重復(fù)頻率：2 Hz、5 Hz； 能量密度：2500 mJ/P）；308 nm 準(zhǔn)分子激光儀 （武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司；照射時(shí)間最小1 s 對應(yīng)照射劑量是0.05 J/cm2）； 驅(qū)白銅抑菌凝膠（吉林森屹醫(yī)藥科技有限公司；吉長食藥監(jiān)械生產(chǎn)備20180014 號；規(guī)格：15 ml，成分：醫(yī)用硫酸銅、藍(lán)銅勝肽溶液）。

1.3 治療策略 A 組：給予驅(qū)白銅凝膠封包；B 組：給予308 nm 準(zhǔn)分子激光；C 組： 給予2940 nm 點(diǎn)陣餌激光治療；D 組：給予2940 nm 點(diǎn)陣餌激光+驅(qū)白銅凝膠封包+308 nm 準(zhǔn)分子激光治療；A 組、B 組、C組均給予以上治療方案，1 次/周， 共24 次；D 組給予患者308 nm 準(zhǔn)分子激光治療，1 次/周， 總共24個(gè)療程，初次治療聯(lián)合一次2940 nm 點(diǎn)陣激光加驅(qū)白銅抑菌凝膠封包治療， 之后每4 周聯(lián)合1 次2940 nm 點(diǎn)陣激光治療，總共6 次，手足部位能量密度控制在300～600 mJ/cm2， 其他部位100～400 mJ/cm2，根據(jù)患者耐受程度逐漸遞增，光斑7×7。 進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)， 先使用2940 nm 點(diǎn)陣餌激光治療，再即刻外用驅(qū)白銅抑菌凝膠封包治療，4 h 后使用308 nm 準(zhǔn)分子激光治療，劑量相同。

1.4 觀測指標(biāo)

1.4.1 療效評價(jià) 治療前及治療結(jié)束8 周后分別采用數(shù)碼相機(jī)拍攝皮損照片，拍攝時(shí)皮損旁放置透明標(biāo)尺， 依據(jù)皮損復(fù)色面積占原皮損面積的比例（復(fù)色比）評價(jià)療效，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：未見明顯復(fù)色，無效；復(fù)色比＜25%，弱效；復(fù)色比＜50%，中效；復(fù)色比＜75%，強(qiáng)效；復(fù)色比≥75%，極強(qiáng)效。 若經(jīng)伍德氏燈檢查，燈下皮損面積小于肉眼皮損面積亦可判定為弱效。 總有效率=強(qiáng)效率+極強(qiáng)效率。

1.4.2 生活質(zhì)量評價(jià) 治療前及治療結(jié)束8 周后分別采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)量表（dermatology life quality index，DLQI） 對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估。 DLQI 量表共包括10 個(gè)問題，對每個(gè)問題進(jìn)行評分，評分范圍0～3 分。 總分30 分，評分與皮膚病對生活質(zhì)量造成影響的程度呈正比。

1.4.3 患者治療滿意度評價(jià) 治療結(jié)束8 周后由患者對治療滿意度進(jìn)行評價(jià)，評分范圍0～10 分，評分越高，滿意度越高。

1.4.4 治療相關(guān)不良事件 記錄治療期間發(fā)生的過敏、出血、灼傷、瘢痕形成等治療相關(guān)不良事件的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 多組間比較采用ANOVA 分析； 不符合正態(tài)分布者， 采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率（%）表示；無序資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；有序資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；當(dāng)0＜n＜5 時(shí)，采用Bonferroni 連續(xù)校正。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4 組間臨床療效對比 4 組臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 D 組總有效率及強(qiáng)效率均高于A 組、B 組、C 組（P＜0.05）。 A 組無效率高于D 組（P＜0.05）。A 組與B 組的弱效率均高于D 組（P＜0.05）。B 組與C 組中效率均高于D 組（P＜0.05）。A 組與B 組極強(qiáng)效率均低于D 組（P＜0.05）。見表1。

表1 4 組間臨床療效對比［例（%）］

2.2 4 組間DLQI 評分對比 4 組治療前DLQI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 B 組、C 組及D 組治療后DLQI 評分均低于治療前 （P＜0.05）。 D組治療后DLQI 評分均低于A 組、B 組及C 組 （P＜0.05）。 B 組與C 組治療后DLQI 評分均低于A 組（P＜0.05）。 見表2。

2.3 4 組間患者治療滿意度評分對比 4 組間患者滿意度評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 D組患者滿意度評分高于A 組、B 組及C 組 （P＜0.05）。 B 組與C 組患者滿意度評分高于A 組 （P＜0.05）。 見表3。

表2 4 組間DLQI 評分對比（±s）

表2 4 組間DLQI 評分對比（±s）

注：與D 組比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05。

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表3 4 組間患者治療滿意度評分對比（±s）

表3 4 組間患者治療滿意度評分對比（±s）

注：與D 組比較，＊P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05。

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2.4 4 組治療相關(guān)不良事件發(fā)生情況對比 D 組治療相關(guān)不良事件總發(fā)生率高于A 組、B 組及C 組（P＜0.05）。4 組間過敏發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 4 組出血、灼傷、瘢痕形成發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組與C 組過敏發(fā)生率低于D 組（P＜0.05）。 A 組灼傷及瘢痕形成發(fā)生率均低于D 組（P＜0.05）。 見表4。

表4 4 組治療相關(guān)不良事件發(fā)生情況對比［例（%）］

3 討 論

白癜風(fēng)是一種常見的自身免疫相關(guān)性皮膚病，因其損容性常給患者造成巨大精神壓力，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。 青少年多發(fā)，治療難度高，多遷延不愈，故早期診治是決定其預(yù)后的關(guān)鍵因素。 穩(wěn)定期白癜風(fēng)即皮損維持穩(wěn)定≥1 年， 其治療難度尤甚，對常規(guī)外用藥物、光療等反應(yīng)均較差。 308 nm 準(zhǔn)分子激光可通過誘導(dǎo)皮損區(qū)T 細(xì)胞凋亡，抑制局部免疫狀態(tài)，而促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖，此外，其還有促進(jìn)維生素D3生成、激活假性過氧化氫酶等作用［3］。 研究發(fā)現(xiàn)， 使用308 nm 準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)數(shù)次后部分患者進(jìn)入平臺期，無論增加光療次數(shù)或劑量，治療效果均不理想， 此時(shí)308 nm 準(zhǔn)分子激光與其他治療方式聯(lián)用便成為重要選擇。 如308 nm 準(zhǔn)分子激光聯(lián)合富血小板血漿治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效優(yōu)于兩種方法單用［6］。該研究采用以色列飛頓的2940 nm 點(diǎn)陣餌激光與308 nm 準(zhǔn)分子激光聯(lián)合，2940 nm 點(diǎn)陣鉺激光可產(chǎn)生水吸收良好的2940 nm紅外線， 其水吸收系數(shù)可達(dá)到普通CO2激光的10倍，可有效剝除較厚的角質(zhì)層，使得皮損局部皮膚更薄，并在皮損及周圍正常區(qū)域形成數(shù)個(gè)微米深的微治療孔，促進(jìn)藥物吸收的同時(shí)可有效刺激黑素細(xì)胞的增生與移行，進(jìn)而更好地輔助皮膚復(fù)色［7］。驅(qū)白銅抑菌凝膠所含銅離子為酶酪氨酸酶重要的螯合劑，而酪氨酸酶是黑素生成的關(guān)鍵酶，其通過增加酪氨酸酶活性促進(jìn)黑素生成，同時(shí)可抑菌，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)［6］。該研究結(jié)果提示，聯(lián)合方案可有效改善穩(wěn)定期白癜風(fēng)病情，提高患者生活質(zhì)量且有較高的患者滿意度，但不足之處在于聯(lián)合方案治療患者過敏、燒傷及瘢痕形成等相關(guān)不良事件發(fā)生率會增加。