陳瑩瑩，畢曉東

白癜風是一種獲得性皮膚進行性色素脫失性皮膚病， 以皮損區(qū)黑素細胞缺失或功能障礙為特征［1］。該病具體發(fā)病機制不詳，目前多認為自身免疫機制在其中發(fā)揮重要作用［2］。 臨床表現為無癥狀性色素減退（脫失）斑，部分可累及毛發(fā)或僅累及毛發(fā)。 該病易診難治，主要采用內服、外用、物理聯合治療的綜合方案。 既往研究發(fā)現，中等劑量308 nm準分子激光可有效治療白癜風，且因面、頸部等紫外線敏感區(qū)的存在， 復色速度與皮疹累及部位、持續(xù)時間密切相關［3］，該方法通過表皮剝蝕、促進真皮膠原蛋白重塑及微弱的熱效應等方式對皮膚造成影響且其可促進局部外用藥物吸收［4］。 驅白銅凝膠因其所含銅離子為酪氨酸酶重要螯合離子已被證實治療白癜風有效［5］。 筆者探討2940 nm 點陣餌激光加驅白銅凝膠封包聯合308 nm 準分子激光對穩(wěn)定期白癜風的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月—2019 年1 月經治穩(wěn)定期白癜風患者228 例作為研究對象，其中男117 例，女111 例；年齡16～35 歲，平均（25.45±3.18）歲；病程2～10 年，平均（5.32±1.13）年；Fitzpatrick 皮膚光型：Ⅲ型56 例，Ⅳ型89 例，Ⅴ型83 例；分型：節(jié)段型75 例，非節(jié)段型68 例，混合型52 例，未定類型33 例；合并橋本甲狀腺炎者17 例。 納入標準：符合《白癜風診療共識（2014 版）》所述穩(wěn)定期白癜風診斷標準［6］；患者及其家屬了解該研究，保證能完成所有治療及隨訪任務并簽署知情同意書。 排除標準：無色素痣、貧血痣、炎癥后色素減退等其他色素減退或脫失性皮膚病患者；合并系統(tǒng)性或皮膚型紅斑狼瘡患者；合并皮肌炎、硬皮病等自身免疫性疾病者；合并卟啉病、煙酸缺乏癥等伴光敏性疾病者；合并濕疹、特應性皮炎、銀屑病等其他過敏性或炎癥性皮膚病者；合并冠心病、肝硬化、腎衰、腦梗死等嚴重內科疾病者；合并白血病、淋巴瘤、肺癌等各類惡性腫瘤者；合并精神類疾病者；處于妊娠期或哺乳期者；有多形性日光疹、日光性蕁麻疹等光敏相關性疾病史者；1 年內有局部植皮手術史者；6 個月內給予糖皮質激素應用者；4 個月內給予雷公藤等免疫抑制劑應用者；12 周內有白癜風濃縮丸等各類中成藥抗白癜風藥物應用史者；8 周內有308 準分子激光、窄譜中波紫外線等各類光療史者。將所有病例依據抽簽法均分為A 組、B 組、C 組、D 組。A 組：男29 例，女28 例；年齡16～28 歲，平均（25.14±1.13）歲；病程2～10 年，平均（5.38±1.21）年；Fitzpatrick 皮膚光型：Ⅲ型14 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型22 例；分型：節(jié)段型18 例，非節(jié)段型15 例，混合型13 例，未定類型11 例；合并橋本甲狀腺炎者4 例。 B 組：男26例，女31 例；年齡17～30 歲，平均（25.43±1.89）歲；病程3～10 年，平均（5.37±1.34）年；Fitzpatrick 皮膚光型：Ⅲ型12 例，Ⅳ型25 例，Ⅴ型20 例；分型：節(jié)段型17 例，非節(jié)段型19 例，混合型11 例，未定類型10 例；合并橋本甲狀腺炎者5 例。C 組：男30 例，女27 例；年齡16～32 歲，平均（25.56±2.86）歲；病程2～7 年，平均（5.19±1.06）年；Fitzpatrick 皮膚光型：Ⅲ型13 例，Ⅳ型24 例，Ⅴ型20 例；分型：節(jié)段型19例，非節(jié)段型18 例，混合型13 例，未定類型7 例；合并橋本甲狀腺炎者5 例。 D 組： 男32 例， 女25例；年齡18～35 歲，平均（25.84±2.45）歲；病程3～9年，平均（5.27±1.12）年；Fitzpatrick 皮膚光型：Ⅲ型17 例，Ⅳ型19 例，Ⅴ型21 例；分型：節(jié)段型21 例，非節(jié)段型16 例，混合型15 例，未定類型5 例；合并橋本甲狀腺炎者3 例。 4 組性別、 年齡、 病程、Fitzpatrick 皮膚光型、 分型及橋本甲狀腺炎合并情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 儀器與藥物 Er：YAG 激光（以色列飛頓激光公司Alma Lasers；光斑：1 mm、4 mm、7×7、9×9；重復頻率：2 Hz、5 Hz； 能量密度：2500 mJ/P）；308 nm 準分子激光儀 （武漢奇致激光技術股份有限公司；照射時間最小1 s 對應照射劑量是0.05 J/cm2）； 驅白銅抑菌凝膠（吉林森屹醫(yī)藥科技有限公司；吉長食藥監(jiān)械生產備20180014 號；規(guī)格：15 ml，成分：醫(yī)用硫酸銅、藍銅勝肽溶液）。

1.3 治療策略 A 組：給予驅白銅凝膠封包；B 組：給予308 nm 準分子激光；C 組： 給予2940 nm 點陣餌激光治療；D 組：給予2940 nm 點陣餌激光+驅白銅凝膠封包+308 nm 準分子激光治療；A 組、B 組、C組均給予以上治療方案，1 次/周， 共24 次；D 組給予患者308 nm 準分子激光治療，1 次/周， 總共24個療程，初次治療聯合一次2940 nm 點陣激光加驅白銅抑菌凝膠封包治療， 之后每4 周聯合1 次2940 nm 點陣激光治療，總共6 次，手足部位能量密度控制在300～600 mJ/cm2， 其他部位100～400 mJ/cm2，根據患者耐受程度逐漸遞增，光斑7×7。 進行聯合治療時， 先使用2940 nm 點陣餌激光治療，再即刻外用驅白銅抑菌凝膠封包治療，4 h 后使用308 nm 準分子激光治療，劑量相同。

1.4 觀測指標

1.4.1 療效評價 治療前及治療結束8 周后分別采用數碼相機拍攝皮損照片，拍攝時皮損旁放置透明標尺， 依據皮損復色面積占原皮損面積的比例（復色比）評價療效，具體標準如下：未見明顯復色，無效；復色比＜25%，弱效；復色比＜50%，中效；復色比＜75%，強效；復色比≥75%，極強效。 若經伍德氏燈檢查，燈下皮損面積小于肉眼皮損面積亦可判定為弱效。 總有效率=強效率+極強效率。

1.4.2 生活質量評價 治療前及治療結束8 周后分別采用皮膚病生活質量指數量表（dermatology life quality index，DLQI） 對患者生活質量進行評估。 DLQI 量表共包括10 個問題，對每個問題進行評分，評分范圍0～3 分。 總分30 分，評分與皮膚病對生活質量造成影響的程度呈正比。

1.4.3 患者治療滿意度評價 治療結束8 周后由患者對治療滿意度進行評價，評分范圍0～10 分，評分越高，滿意度越高。

1.4.4 治療相關不良事件 記錄治療期間發(fā)生的過敏、出血、灼傷、瘢痕形成等治療相關不良事件的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 進行數據處理分析。 符合正態(tài)分布的計量資料，采用（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t 檢驗， 多組間比較采用ANOVA 分析； 不符合正態(tài)分布者， 采用中位數表示，組間比較采用秩和檢驗。 計數資料以率（%）表示；無序資料組間比較采用χ2檢驗；有序資料組間比較采用秩和檢驗；當0＜n＜5 時，采用Bonferroni 連續(xù)校正。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 4 組間臨床療效對比 4 組臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 D 組總有效率及強效率均高于A 組、B 組、C 組（P＜0.05）。 A 組無效率高于D 組（P＜0.05）。A 組與B 組的弱效率均高于D 組（P＜0.05）。B 組與C 組中效率均高于D 組（P＜0.05）。A 組與B 組極強效率均低于D 組（P＜0.05）。見表1。

表1 4 組間臨床療效對比［例（%）］

2.2 4 組間DLQI 評分對比 4 組治療前DLQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 B 組、C 組及D 組治療后DLQI 評分均低于治療前 （P＜0.05）。 D組治療后DLQI 評分均低于A 組、B 組及C 組 （P＜0.05）。 B 組與C 組治療后DLQI 評分均低于A 組（P＜0.05）。 見表2。

2.3 4 組間患者治療滿意度評分對比 4 組間患者滿意度評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 D組患者滿意度評分高于A 組、B 組及C 組 （P＜0.05）。 B 組與C 組患者滿意度評分高于A 組 （P＜0.05）。 見表3。

表2 4 組間DLQI 評分對比（±s）

表2 4 組間DLQI 評分對比（±s）

注：與D 組比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05。

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表3 4 組間患者治療滿意度評分對比（±s）

表3 4 組間患者治療滿意度評分對比（±s）

注：與D 組比較，＊P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05。

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2.4 4 組治療相關不良事件發(fā)生情況對比 D 組治療相關不良事件總發(fā)生率高于A 組、B 組及C 組（P＜0.05）。4 組間過敏發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 4 組出血、灼傷、瘢痕形成發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B 組與C 組過敏發(fā)生率低于D 組（P＜0.05）。 A 組灼傷及瘢痕形成發(fā)生率均低于D 組（P＜0.05）。 見表4。

表4 4 組治療相關不良事件發(fā)生情況對比［例（%）］

3 討 論

白癜風是一種常見的自身免疫相關性皮膚病，因其損容性常給患者造成巨大精神壓力，嚴重影響其生活質量。 青少年多發(fā)，治療難度高，多遷延不愈，故早期診治是決定其預后的關鍵因素。 穩(wěn)定期白癜風即皮損維持穩(wěn)定≥1 年， 其治療難度尤甚，對常規(guī)外用藥物、光療等反應均較差。 308 nm 準分子激光可通過誘導皮損區(qū)T 細胞凋亡，抑制局部免疫狀態(tài)，而促進黑素細胞增殖，此外，其還有促進維生素D3生成、激活假性過氧化氫酶等作用［3］。 研究發(fā)現， 使用308 nm 準分子激光治療白癜風數次后部分患者進入平臺期，無論增加光療次數或劑量，治療效果均不理想， 此時308 nm 準分子激光與其他治療方式聯用便成為重要選擇。 如308 nm 準分子激光聯合富血小板血漿治療穩(wěn)定期白癜風療效優(yōu)于兩種方法單用［6］。該研究采用以色列飛頓的2940 nm 點陣餌激光與308 nm 準分子激光聯合，2940 nm 點陣鉺激光可產生水吸收良好的2940 nm紅外線， 其水吸收系數可達到普通CO2激光的10倍，可有效剝除較厚的角質層，使得皮損局部皮膚更薄，并在皮損及周圍正常區(qū)域形成數個微米深的微治療孔，促進藥物吸收的同時可有效刺激黑素細胞的增生與移行，進而更好地輔助皮膚復色［7］。驅白銅抑菌凝膠所含銅離子為酶酪氨酸酶重要的螯合劑，而酪氨酸酶是黑素生成的關鍵酶，其通過增加酪氨酸酶活性促進黑素生成，同時可抑菌，促進創(chuàng)面修復［6］。該研究結果提示，聯合方案可有效改善穩(wěn)定期白癜風病情，提高患者生活質量且有較高的患者滿意度，但不足之處在于聯合方案治療患者過敏、燒傷及瘢痕形成等相關不良事件發(fā)生率會增加。