潘斐斐

(洛陽市中心醫(yī)院周山院區(qū)普通外科，河南 洛陽 471000)

膽囊結(jié)石是臨床肝膽外科常見多發(fā)疾病，發(fā)病率高達(dá)5.56%左右，其中10%～15%患者伴有肝外膽管結(jié)石，臨床常采用手術(shù)治療[1]。近年來微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是臨床治療膽囊結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)方案；對于肝外膽管結(jié)石，常規(guī)多采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影膽總管取石術(shù)(ERCP)治療，取石成功率高，效果顯著，但需分兩次進(jìn)行，創(chuàng)傷性大[2]。同期膽總管切開膽道鏡取石術(shù)(LCBDE)可一次性清除結(jié)石，對腸道結(jié)構(gòu)損傷少，有利于術(shù)后恢復(fù)[3]。本研究選取洛陽市中心醫(yī)院周山院區(qū)膽囊結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石患者84例，旨在探討LC+LCBDE的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究符合洛陽市中心醫(yī)院周山院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取2017-03～2020-03洛陽市中心醫(yī)院周山院區(qū)膽囊結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石患者84例，按照手術(shù)方法分為對照組、觀察組，各42例。對照組男20例，女22例；年齡35～76歲，平均(53.65±7.92)歲；膽結(jié)石直徑8～16mm，平均(12.89±1.50)mm。觀察組男21例，女21例；年齡36～77歲，平均(55.11±7.04)歲；膽結(jié)石直徑8～17mm，平均(12.93±1.56)mm。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)磁共振胰島管造影(MRCP)、CT檢查確診為膽囊結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石；均伴有明顯腰背部、右上腹反復(fù)疼痛發(fā)作；均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石；急性化膿性、壞疽性膽囊炎；膽道畸形。

1.3 方法

1.3.1 觀察組: 采用LC+LCBDE治療，取仰臥位，行全身麻醉，采用常規(guī)四孔法建立CO2人工氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)是否有其他病變；解剖第一肝門及膽囊三角，吸凈膽汁，夾閉膽囊動(dòng)脈，剝離并切除膽囊；切開并探查肝外膽管，采用取石網(wǎng)籃取出肝外膽管結(jié)石，并用氯化鈉注射液對膽道進(jìn)行反復(fù)沖洗，縫合肝外膽管切口，留置T管2～3d后拔除。

1.3.2 對照組: 采用分期ERCP+LC治療，取左側(cè)臥位，行全身麻醉，行ERCP確定膽管結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小與數(shù)量、并明確結(jié)石位置，根據(jù)結(jié)石大小于十二指腸乳頭處切開Oddi括約肌，采用取石網(wǎng)籃取出肝外膽管結(jié)石，再行ERCP檢查結(jié)石是否取凈，留置鼻膽管引流2～3d；待血尿淀粉酶正常后行LC，操作方法同觀察組。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)兩組中轉(zhuǎn)開腹率。(2)兩組圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間)。(3)術(shù)前、術(shù)后1d兩組血清堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平，抽取3mL清晨空腹靜脈血，離心分離得到血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測。(4)并發(fā)癥(腹腔感染、膽道出血、肺部感染、一過性胰腺炎)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中轉(zhuǎn)開腹率

觀察組中轉(zhuǎn)開腹率為4.76%(2/42)，對照組中轉(zhuǎn)開腹率為9.52%(4/42)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.180，P=0.672)。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 血清ALP、GGT水平

術(shù)后1d觀察組ALP、GGT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清ALP、GGT水平比較

2.4 并發(fā)癥

觀察組1例腹腔感染，對照組3例腹腔感染、2例膽道出血、1例肺部感染、2例一過性胰腺炎，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.38%(1/42)低于對照組19.05%(8/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.480，P=0.034)。

3 討論

膽囊結(jié)石常伴有肝外膽管結(jié)石，主要由于膽囊結(jié)石滑落進(jìn)入膽道所致，臨床多采用外科手術(shù)取凈結(jié)石，取出感染病灶，保證術(shù)后膽管引流通暢[4]。

分期ERCP+LC是臨床微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石的首選術(shù)式，取石成功率較高，優(yōu)勢明顯[5]。但ERCP需分2次完成手術(shù)，切開十二指腸時(shí)易破壞Oddi乳頭括約肌，引起膽道結(jié)構(gòu)變化，造成腸液反流，引發(fā)多種并發(fā)癥[6]?；诖?，臨床醫(yī)師逐漸重視保留Oddi乳頭括約肌功能，因此LC+LCBDE開始廣泛應(yīng)用于臨床。本研究采用LC+LCBDE術(shù)式治療，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量小于對照組(P<0.05)，與張海斌等[7]研究結(jié)果一致。LCBDE通過直接切開肝外膽管進(jìn)行探查取石，可避免ERCP中切開Oddi括約肌，因而能保留其功能，避免造成生理性損害，減少腸液反流引起的逆行感染；且為同期治療，無需二次手術(shù)，可減少對機(jī)體創(chuàng)傷，能減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，從而縮短術(shù)后進(jìn)食、排氣、住院時(shí)間[8]。此外，本研究中術(shù)后1d觀察組血清ALP、GGT水平低于對照組(P<0.05)，GGT多分布于肝內(nèi)膽管，膽道阻塞時(shí)GGT活性明顯升高；ALP多來自于肝臟，腸道梗阻早期明顯升高，二者血清水平可反映結(jié)石殘留情況。說明LCBDE能準(zhǔn)確清除細(xì)小結(jié)石。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.38%低于對照組19.05%(P<0.05)，說明LC+LCBDE治療膽囊結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石安全性更高。分析其原因?yàn)?，LC+LCBDE術(shù)后放置T管，可降低術(shù)后膽管縫合張力、膽道壓力，從而預(yù)防發(fā)生膽漏現(xiàn)象，且能為術(shù)后膽管提供一定支撐力，避免膽道閉塞或狹窄出現(xiàn)，同時(shí)有助于術(shù)后經(jīng)T管竇道清除膽管內(nèi)殘留結(jié)石；且可清晰查探細(xì)小結(jié)石殘留及膽管病變現(xiàn)象，降低結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)，從而減少創(chuàng)傷引起并發(fā)癥[9,10]。但術(shù)中應(yīng)注意，行LC過程中在解剖游離好膽囊三角后，應(yīng)先采用肽夾鉗夾膽囊管，可有效防止膽囊內(nèi)結(jié)石墜入膽總管內(nèi)。

綜上所述，LC+LCBDE治療膽囊結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石能縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排氣、進(jìn)食、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善結(jié)石殘留情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。