劉 劍

秦皇島市第一醫(yī)院普外一科，河北秦皇島 066000

膽囊結石的罹患率在近年來有逐年攀升的趨勢，在我國占比達到8%～10%[1]。其是一種較常見、多發(fā)的膽管系統(tǒng)疾病，可導致上腹隱痛或膽絞痛、腹脹以及黃疸等問題，對患者的健康生活造成影響。小切口膽囊切除術是既往臨床處理膽囊結石的重要手段，其作用已獲得大量實踐的佐證，然而不足之處也較多，如并發(fā)癥較多、術后恢復較緩慢等。因此，在現代微創(chuàng)外科學迅猛發(fā)展的當前，越來越多的學者傾向于采取腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）處理各類膽管系統(tǒng)疾病[2-3]。為深入了解LC 對膽囊結石患者術后恢復及生活質量的影響，本研究選取收治的72 例膽囊結石患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2020年3月秦皇島市第一醫(yī)院收治的72 例膽囊結石患者，按照隨機數字表法分為對照組（36 例）及試驗組（36 例）。試驗組中，男13例，女23 例；年齡24～73 歲，平均（41.98±4.88）歲；病程0.5～9年，平均（4.62±1.03）年。對照組中，男15 例，女21 例；年齡25～75 歲，平均（42.81±5.93）歲；病程0.5～10年，平均（4.58±1.08）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①自訴有上腹部痛、黃疸等癥狀表現，后經腹部CT、超聲等影像學檢查確診為膽囊結石；②有手術指征；③精神狀況正常、意識清楚；④患者及家屬對本研究內容知情且同意；醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已對本研究執(zhí)行審核并批準。

排除標準：①合并嚴重心臟、腎臟等內科疾??；②有惡性腫瘤疾??；③既往有腹部手術史；④一般病歷資料缺失。

1.2 方法

對照組患者予以小切口膽囊切除術治療，術前常規(guī)消毒和鋪巾，麻醉方式選擇全麻，切口長度約4.0 cm，入路部位定于腹直肌或右側肋下緣，逐層剝離組織，充分暴露病變膽囊及Calot 三角區(qū)，再剝離、結扎處理膽囊頸及鄰近動脈，完成后自膽囊床將膽囊游離并予以剝除（順時針方向操作），按常規(guī)手法將膽囊床縫合，取引流管予以留置引流。

試驗組患者采用LC 治療，手術在氣管插管全麻下進行，體位選擇頭高腳低位，同時將患者右側身體稍微抬高，縱行切口定位于臍下緣，長度約10 mm，經切口置入氣腹針并將腹壁往上提，判斷穿刺是否成功，具體以有突破感為準；為患者建立人工氣腹，腹內壓在11～12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）范圍，完成后緩慢置鏡，鏡下做三個切口，使用有齒抓鉗對膽囊底端進行固定，使用電凝鉤分離膽囊管以及血管，以完全顯露Calot 三角；游離膽囊管及周圍動脈，通過塑料夾對二者進行夾閉，并使用電凝剪刀切斷，將膽囊徹底切除，完成后對肝膽床區(qū)進行清理。術畢釋放二氧化碳氣腹，將穿刺套管妥善撤除，同時對切口進行常規(guī)縫合處理。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術后排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次下床時間、住院時間、生活質量以及并發(fā)癥（切口感染、腹脹、膽瘺、黃疸）發(fā)生情況。其中生活質量以生活質量核心量表（quality of life core scale，QOL-C30）[4]為依據，于術后3 個月進行測評，主要包括心理功能、社會功能、物質生活、軀體功能4 個維度，條目合計30 條，各選項計分1～4 分或1～7 分，最終量化為100分進行記錄，其測評分值越高，說明患者術后生活質量的改善越顯著。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后相關恢復指標的比較

兩組患者均順利完成手術治療，無中轉開腹患者。試驗組患者術后各項恢復指標（術后排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次下床時間、住院時間）均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術后相關恢復指標的比較（±s）

表1 兩組患者術后相關恢復指標的比較（±s）

組別 術后排氣時間（h）腸鳴音恢復時間（h）首次下床時間（d）住院時間（d）試驗組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值28.34±5.79 31.88±8.51 2.06 0.04 23.42±3.99 26.04±5.83 2.23 0.03 15.92±3.86 18.17±4.85 2.18 0.03 5.82±1.41 7.92±2.08 5.01＜0.01

2.2 兩組患者術后生活質量各維度評分的比較

試驗組患者術后心理功能、社會功能、物質生活、軀體功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后生活質量各維度評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術后生活質量各維度評分的比較（分，±s）

組別 心理功能 社會功能 物質生活 軀體功能試驗組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值79.82±8.98 70.42±6.62 5.06＜0.01 78.25±6.47 68.94±5.24 6.71＜0.01 80.24±7.68 76.46±5.95 2.34 0.02 78.47±9.06 69.59±6.23 4.85＜0.01

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%（2/36），對照組為25.00%（9/36）。試驗組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膽囊結石在普外科臨床上較為多見，其發(fā)病機制復雜，涉及肥胖、雌激素分泌紊亂、肝硬化以及高脂飲食等多種因素，此外某些腹部手術的刺激也可導致結石形成，如胃切除手術、十二指腸吻合手術、回腸切除術等[5-6]。膽囊結石多見于50～60 歲群體，女性患病率高于男性，并且在我國普遍為膽囊膽固醇結石[7]。傳統(tǒng)開腹手術對膽囊結石的處理雖有一定效果，但經右肋緣或右上腹腹直肌入路的切口較大，易損傷周圍肌肉和血管，導致創(chuàng)傷較大、出血較多等弊端，故而目前已基本被其他手術方式所取代[8]。

小切口膽囊切除術是基于傳統(tǒng)開腹手術發(fā)展而來，但相對于開腹手術，更利于控制切口大小、術中出血及疼痛程度，在既往臨床處理膽管系統(tǒng)疾病上發(fā)揮著關鍵作用。但隨著臨床研究與實踐的不斷深入，李進等[9-10]研究認為該手術對膽囊結石的處理仍有明顯不足，若術中粘連過度嚴重，Colat 三角區(qū)顯露不全，極易出現膽囊切除不徹底的情況。對膽囊結石的治療，小切口膽囊切除術仍然不適合作為首選方案。

近年來，受益于現代微創(chuàng)醫(yī)療理念在國內臨床的普及以及相關微創(chuàng)技術的迅猛發(fā)展和使用，膽囊結石等膽管系統(tǒng)疾病的臨床診療工作也取得明顯進步。LC 是微創(chuàng)外科手術的典型，不僅具有微創(chuàng)、疼痛輕、出血少、利于加速術后恢復等特點，在腹腔鏡監(jiān)視下操作，還可獲得更清晰的操作視野，很大程度上可防止小切口手術處理后嚴重粘連而引發(fā)的膽囊切除不凈問題[11]。LC 在腹腔鏡的監(jiān)視下操作，術野較為清晰，能夠有效避開膽囊鄰近血管組織，減少術中出血；并且對腹腔內重要器官組織的干擾較小，也可為患者術后胃腸功能的恢復創(chuàng)造有利的條件。除此之外，腹腔鏡的可調節(jié)性也能夠為術者觀察腹腔內病變情況提供更廣的角度，能夠為手術的順利進行提供進一步的保障。段建春[12]研究指出，LC 在治療膽囊結石、息肉等多種膽囊良性病變方面的適用性均較高，患者術后恢復效果明顯優(yōu)于小切口膽囊切除手術。本研究結果顯示，試驗組經LC 處理后的術后排氣時間、腸鳴音恢復時間以及住院時間等多項術后恢復指標較對照組均占優(yōu)（P＜0.05），與其研究結果有一致性；同時通過比較兩組的手術安全性及術后生活質量，發(fā)現試驗組術后發(fā)生切口感染、膽瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率更低，物質生活、心理功能及社會功能等各維度的測評結果高于對照組（P＜0.05），提示LC 操作安全、并發(fā)癥少，能夠促進患者術后快速康復，在膽囊結石患者中的應用較小切口膽囊切除術更可行，更利于患者術后生活質量的改善。需要注意的是，LC 手術的學習曲線較長，對技術要求較高，同時對于伴腹腔粘連、膽囊壞疽或穿孔等膽囊結石患者也不適用，臨床開展該微創(chuàng)術式時，需格外重視把握患者的手術指征，以減少中轉開腹。

王興軍[13]研究對78 例膽囊結石患者進行隨機對照試驗，發(fā)現LC 在控制出血、促進患者術后恢等方面效果均優(yōu)于小切口膽囊切除術。梁新宇等[14]研究表明，與小切口膽囊切除術相比，LC 術后恢復效果更好，患者術后普遍能夠獲得更高的生活質量。另有資料報道稱，LC 對機體造成的應激反應相對也較輕，能夠明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障手術的安全性[15-17]。該幾項研究同樣佐證了本研究的觀點。

綜上所述，對膽囊結石患者采用LC 治療，能夠明顯減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者術后排氣、腸鳴音恢復以及首次下床的時間，加快患者術后恢復，對患者術后生活質量的提升非常有利，在條件允許下，可將該微創(chuàng)術式作為處理膽囊結石的首選手段。