趙 越，葉 龍，袁凱旋，凌 勇，張莉滟

(廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學科學院 檢驗科，廣東 廣州510080)

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是我國常見的感染性疾病之一，尤其老年患者尿路感染的發(fā)生更為多見[1]，同時從老年尿路感染患者中分離的耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(Carbapenem resistant Enterobacteriaceae，CRE)也要高于其他年齡段患者。所以，減少老年患者的尿路感染，降低CRE的檢出，亦成為當前需要關注及解決的問題。本文對某醫(yī)院2014年1月-2018年12月老年尿路感染患者中CRE的分布情況與耐藥性特征進行分析研究，為及時有效防控這一類型感染提供依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

依據世界衛(wèi)生組織(WHO)對年齡的劃分標準，將大于或等于60歲的患者納入研究范圍。收集某三甲醫(yī)院2014年1月-2018年12月老年患者第1次送檢的合格清潔中段尿標本9 839份，共分離出腸桿菌科病原菌2 412株，所分離菌株均已剔除重復。按照臨床微生物尿道感染實驗室操作規(guī)范[2]，對標本進行處理及分析。

1.2 試劑與儀器

哥倫比亞血瓊脂與M-H瓊脂培養(yǎng)基購自廣州迪景微生物科技有限公司；藥敏紙片購自英國OXOID公司。VITEK MS全自動快速微生物質譜檢測系統(tǒng)及VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定儀及相關試劑購自法國梅里埃公司。PCR引物由TaKaRa生物技術公司合成；DNA Marker(DL-2000)及Premix Taq購自TaKaRa生物技術公司；PCR擴增儀購自美國ABI公司；電泳儀購自北京六一儀器廠；凝膠成像系統(tǒng)購自美國Bio-Rad公司。

1.3 質控菌株

陰溝腸桿菌ATCC 700323、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922、大腸埃希菌ATCC 8739由法國梅里埃生物公司提供。

1.4 細菌鑒定與藥敏試驗

采用梅里埃公司VITEK MS全自動快速微生物質譜檢測系統(tǒng)及VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定儀及相關試劑，對細菌分別進行鑒定及藥敏試驗，同時采用M-H瓊脂培養(yǎng)基，通過紙片擴散法驗證厄他培南、亞胺培南、美羅培南結果是否與儀器檢測相一致，若其中任何一種藥物耐藥，即可確定為CRE菌株。紙片擴散法操作及相關藥敏結果的判讀參照美國國家臨床實驗室標準化委員會(CLSI)標準；頭孢哌酮/舒巴坦參照美國FDA批準的頭孢哌酮的折點。

1.5 CRE初篩和確證試驗

以美國國家臨床實驗室標準化委員會(CLSI)M100-S29為標準[3]，對所檢測的碳青霉烯類耐藥的細菌分別進行改良碳青霉烯滅活試驗(mCIM)來檢測碳青霉烯酶、EDTA協(xié)同試驗來檢測金屬酶。耐藥基因檢測：用煮沸法提取菌株的DNA，引物設計及引物序列參照相關文獻[4-5]，PCR擴增產物經2.0%瓊脂糖凝膠電泳，經凝膠成像系統(tǒng)顯像觀察結果。陽性PCR產物送上海美吉生物醫(yī)藥技術有限公司測序，序列結果經網上(http：//www.ncbi.nih.gov/ BLAST)比對分析。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用WHONET 5.6、Excel 2016與SPSS 17.0軟件對數據處理，用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為具有顯著性差異。

2 結果

2.1 患者一般資料

老年尿路感染患者所分離的2 412株腸桿菌，均已剔除重復。通過mCIM檢測出63例CRE患者，結合尿路感染診斷指南、患者臨床指征及其他相關檢查指標，63例CRE尿路感染患者排除無癥狀菌尿，均為有癥狀感染。63例CRE患者年齡60-100歲，中位數82歲，其中女性患者33例，占52.4%，男性30例，占47.6%。轉歸情況：治愈36例，占57.1%；死亡24例，占38.1；好轉回所在地繼續(xù)治療3例，占4.8%。有使用導尿管患者40例，占63.5%，未用23例，占36.5%。有置管的40例患者中，置管后出現(xiàn)感染小于或等于7天的患者有30%，8-21天的患者有25%，大于21天的患者有45%。住院時間為5-233天，且均不同程度伴有其他相關基礎疾病。

2.2 病原菌分布

所分離的2 412株腸桿菌科細菌中，共分離出CRE 菌株63株，占2.6%，主要以肺炎克雷伯菌(25株，39.7%)、大腸埃希菌(20株，31.7%)、陰溝腸桿菌(9株，14.2%)、枸櫞酸桿菌(4株，6.4%)、產氣腸桿菌(2株，3.2%)為主。

2.3 科室分布

所分離的63株CRE中，主要以老年醫(yī)學科(32例，50.8%)、重癥監(jiān)護室(12例，19.0%)、泌尿外科(8例，12.7%)、腫瘤科(3例，4.8%)等科室為主。

2.4 主要CRE菌株藥敏情況

所分離的63株CRE中，肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌均具有較高的耐藥率，且肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、呋喃妥因等抗菌藥物的耐藥性要分別高于大腸埃希菌(P<0.05)；而對于其余抗菌藥物，兩者間的耐藥性無明顯差異(P>0.05)。比較老年尿路感染患者中CRE與非CRE對抗菌藥物的耐藥性時發(fā)現(xiàn)，兩者除對復方新諾明的耐藥性無明顯差異(P>0.05)外，CRE對其余抗菌藥物的耐藥性均顯著高于非CRE(P<0.05)。結果見表1，表2。

表1 老年尿路感染患者碳青霉烯耐藥主要病原菌耐藥率(%)

表2 老年尿路感染患者中CRE與非CRE對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5 主要CRE菌株耐藥基因分析

25株肺炎克雷伯菌中，有17株產KPC型碳青霉烯酶，主要為KPC-2型；20株大腸埃希菌中，有13株產NDM型碳青霉烯酶，以NDM-5、NDM-1型為主；其余CRE菌株因數量較少，未做相關檢測。

3 討論

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是常見的感染性疾病，尤其對于老年患者，尿路感染的發(fā)生情況愈發(fā)常見。同時，老年患者器官功能衰退，伴有多種其他基礎疾病、住院時間久、留置導尿管時間長且插管時易發(fā)生操作不當、抗菌藥物應用種類多且周期長等特點，所以老年患者成為尿路感染易感人群,其所分離的CRE也要高于其他年齡段患者[6-7]。

本研究對醫(yī)院確診為尿路感染的老年患者，所分離的腸桿菌科細菌分析，共檢出CRE 63株，占2.6%。研究已根據相關診斷指標將無癥狀菌尿患者排除，所納入患者均為有癥狀感染，其中有女性患者33例，占52.4%，男性30例，占47.6%。患者預后分析：治愈36例，占57.1%；死亡24例，占38.1%；有好轉回居住地繼續(xù)治療3例，占4.8%。在住院過程中，使用導尿管患者40例，占63.5%，未用23例，占36.5%。對置管的患者進行分析，置管后小于或等于7天出現(xiàn)尿路感染的占30%，8-21天的占25%，大于或等于22天的占45%。分析40例患者的總置管時間：小于或等于7天的占15%，8-21天的占22.5%，大于或等于22天的占62.5%。有研究表明，留置導尿管可致70%-80%患者出現(xiàn)導尿管相關尿路感染，且會增加CRE定植與感染的概率，另外，老年患者身體機能減退，常伴有一種或多種慢性基礎疾病，亦是尿路感染高危群體[8-10]。因此要加強對此類患者的護理，置管拔管過程要嚴格無菌操作，對CRE的管理要以預防為主，防控結合為原則，對檢出CRE的患者做好隔離，同時需加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的督管。

本研究63株CRE中，主要以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等為主；主要分布在老年醫(yī)學科、重癥監(jiān)護室、泌尿外科等科室。對CRE主要菌株分析，肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌均具有較高的耐藥性，兩者對頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、氨曲南等抗菌藥物的耐藥率均超過75%，而比較兩者間的耐藥性，肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、呋喃妥因等藥物的耐藥性要高于大腸埃希菌(P<0.05)；而對其余藥物，兩者間的耐藥性無明顯差異(P>0.05)，這與文獻[11]報道相一致。分析CRE與非CRE對抗菌藥物的耐藥率時發(fā)現(xiàn)，兩者除對復方新諾明的耐藥性無明顯差異(P>0.05)外，CRE對其余抗菌藥物的耐藥性均顯著高于非CRE(P<0.05)。因此，在治療由CRE所引起的感染時，應盡量注重聯(lián)合用藥。有研究表明[12]：在抗CRE過程中，兩種以上的藥物聯(lián)合應用，要優(yōu)于單藥治療，且如多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物已成為治療CRE感染的常用方案。也有研究報道[13]：替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類藥物可在一定程度上顯著提升CRE感染患者的生存率，兩者的聯(lián)合應用具有一定的協(xié)同作用，再有頭孢哌酮/阿維巴坦等新型藥物也已應用于臨床治療。另對CRE主要菌株的耐藥機制進行分析，肺炎克雷伯菌主要以產KPC-2型碳青霉烯酶為主，大腸埃希菌主要以產NDM-5型、NDM-1型為主，與文獻[14-16]報道基本一致，其余類型菌株因分離數量有限，待日后做進一步研究。

綜上所述，老年患者尿路感染發(fā)生率高且CRE的檢出也呈上升趨勢，同時其對抗菌藥物的耐藥性亦維持較高水平，成為新時期亟待關注并需解決的問題。因此，在抗感染治療中，應遵循規(guī)則選用抗菌藥物，對CRE做到預防為主，加強主動篩查，做到及時隔離，建立起對多重耐藥菌及抗菌藥物應用頻次與強度的監(jiān)管制度，通過定期相關信息反饋，達到對CRE的有效防控，遏制因防控不當、藥物濫用所致CRE傳播與擴散。