要迎春，栗河舟，喬木，王潤麗

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450052)

唇腭裂屬于一種胎兒畸形，臨床典型癥狀為局部骨組織缺損、畸形，嚴(yán)重影響胎兒的生長發(fā)育。近年來，雖然治療唇腭裂的方式不斷完善，但仍無法達(dá)到理想效果，故產(chǎn)前早期診斷對(duì)選擇妊娠結(jié)局和確保優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。二維超聲是臨床上常用的診斷唇腭裂的方式，有助于指導(dǎo)早期干預(yù)，但對(duì)腭裂的診斷效果不佳，準(zhǔn)確率較低，不利于臨床篩選[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，三維超聲容積對(duì)比成像(volume contrast imaging，VCI)、斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging，TUI)豐富了胎兒畸形的臨床診斷方式，對(duì)胎兒預(yù)后評(píng)價(jià)和妊娠結(jié)局選擇有重要價(jià)值[2]。本研究評(píng)估VCI聯(lián)合TUI對(duì)分娩前胎兒唇腭裂篩查的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2017年2月至2019年1月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院行分娩前胎兒唇腭裂篩查的孕婦9 764例，包括初產(chǎn)婦7 989例，經(jīng)產(chǎn)婦1 775例，年齡23～38歲，平均(30.25±3.46)歲，孕周23～26周，平均(24.68±0.52)周。家屬及孕婦簽署知情同意書。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)二維超聲檢查確診為單胎，孕前月經(jīng)周期正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾?。虎谛?、腦血管疾病及其他基礎(chǔ)疾??；③嚴(yán)重肝、腎功能障礙；④合并家族遺傳病史、精神病史。

1.2 檢查方法所有受檢者均接受VCI聯(lián)合TUI、二維超聲檢查。采用多普勒超聲診斷儀(美國GE，Voluson E8)進(jìn)行檢查，探頭RAB 2～5 L，頻率為3.0～8.0 MHz。二維超聲檢查時(shí)多次采集矢狀面、冠狀面、橫斷面數(shù)據(jù)及圖像，取最佳圖像。三維容積數(shù)據(jù)采集時(shí)啟動(dòng)采集功能，調(diào)整容積大小、取樣框位置，行矢狀面、冠狀面、橫斷面數(shù)據(jù)和圖像采集，盡量全面采集唇腭部數(shù)據(jù)，重復(fù)取樣3～5次，取最佳圖像存儲(chǔ)，脫機(jī)。使用VCI技術(shù)進(jìn)行圖像處理，選取參考平面A、B、C，TUI程序，層厚為2 mm，顯示形式為九宮格，獲取多張連續(xù)A、B、C3個(gè)切面的圖像。

1.3 唇腭裂評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(1)腭裂：Ⅰ度僅可見懸雍垂裂；Ⅱ度存在部分腭部裂隙，未至切牙孔；Ⅳ度腭部全部裂開，范圍為腭垂至切牙孔，同時(shí)伴有牙槽裂。(2)唇裂：Ⅰ度裂口僅存在于唇紅部，只見連續(xù)性唇紅中斷，上唇皮膚可見裂口；Ⅱ度裂口超出唇紅部，存在于上皮膚、上唇，未至鼻底部。唇裂裂口延伸到鼻底部，雙側(cè)鼻孔不對(duì)稱改變導(dǎo)致鼻孔變形，鼻翼出現(xiàn)塌陷，此類型通常伴有腭裂改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，不同檢查方法準(zhǔn)確率差異比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果行分娩前胎兒唇腭裂篩查的9 764例孕婦中脫落178例，占1.82%，完成觀察的9 586例經(jīng)正常產(chǎn)、引產(chǎn)等證實(shí)為唇腭裂27例，占總完成觀察總?cè)藬?shù)的0.28%，其中單純性唇裂占33.33%(9/27)。

2.2 診斷總準(zhǔn)確率VCI聯(lián)合TUI檢查診斷唇腭裂的總準(zhǔn)確率較二維超聲高(P<0.05)。見表1。

表1 不同檢查方式診斷唇腭裂的總準(zhǔn)確率比較[n(%)]

2.3 圖像分析VCI、TUI圖像可獲取胎兒顏面部多幅橫斷圖像(矢狀面、冠狀面、橫切面)。口鼻、腭部正常聲像圖冠狀面顯示上嘴唇皮膚線無中斷，中部可見局部人中凹陷，鼻梁居中；橫斷面圖顯示硬腭呈高回聲帶，上牙槽突呈馬蹄形強(qiáng)回聲帶，軟腭顯示困難；矢狀面圖顯示為硬腭橫斷面(上牙槽突)后方弧形高回聲帶，上唇后方上牙槽突橫斷面，軟腭高回聲帶(硬腭)延伸存在低回聲帶。TUI技術(shù)顯示唇腭裂(鼻唇部冠狀面)多幅裂口大小、深度不同的連續(xù)性中斷平行切面。合并腭裂時(shí)顯示硬腭呈高回聲，上牙槽突呈強(qiáng)回聲，鼻腔、口腔相同。單純唇裂(橫切面)顯示上唇連續(xù)中斷；伴上牙槽突裂多幅圖像上牙槽突連續(xù)性中斷，呈馬蹄狀強(qiáng)回聲；伴硬腭裂顯示弧形高回聲硬腭，可見無回聲裂隙，與上牙槽突中斷相連，軟腭顯示困難。單純唇裂部分上唇皮膚線缺少回聲，曲線形態(tài)異常；并發(fā)上牙槽突裂、腭裂者顯示缺少向后延續(xù)的上牙槽突回聲、軟硬腭，鼻腔、口腔相通；雙側(cè)唇裂、完全性腭裂并發(fā)上牙槽突裂者顯示頜骨特異性前突。

3 討論

胎兒畸形是圍生兒死亡的主要原因，包括唇腭裂、染色體異常等。調(diào)查顯示我國每年先天畸形兒出生人數(shù)為20萬～30萬，嚴(yán)重影響胎兒生長發(fā)育及產(chǎn)婦身心健康[3]。故應(yīng)及時(shí)采取有效措施，對(duì)孕婦進(jìn)行早期產(chǎn)前篩查，診斷出嚴(yán)重胎兒畸形，以提高人口出生質(zhì)量，改善產(chǎn)婦身心健康。

目前臨床上對(duì)胎兒畸形的診斷方式多樣。畸形胎兒的發(fā)生與染色體異常有關(guān)，采用免疫組化法、基因檢測(cè)法檢查的診斷準(zhǔn)確率較高，但其技術(shù)要求較高，步驟復(fù)雜，不利于臨床推廣[4]。超聲是婦產(chǎn)科常用的檢查方式，對(duì)產(chǎn)前胎兒畸形的篩查和畸形兒出生率的降低有重要意義。二維超聲檢查是目前畸形胎兒產(chǎn)前篩查的重要手段，具有無創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)檢查等特點(diǎn)。但二維超聲僅能呈現(xiàn)某個(gè)斷面的數(shù)據(jù)、圖像，圖像不直觀，可參考信息較少。二維超聲易受胎位、孕婦體壁透聲條件、胎盤等因素干擾，檢出率較低。二維超聲檢查對(duì)畸形胎兒的檢出率為6%～8%，臨床應(yīng)用局限性較大[5]。三維超聲分辨率較高，掃描時(shí)間較短，利于形象、直觀顯示面部結(jié)構(gòu)。VCI能從相鄰薄層間獲取組織信息，防止噪聲干擾，且斑紋位置更加平滑，有利于清晰顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)、額面部邊界。TUI與MRI、CT有相似處，能多方位獲取靜態(tài)容積數(shù)據(jù)(斷層成像)。經(jīng)口部、下頜部掃查上腭能減少骨骼干擾，選擇性同時(shí)顯示周圍組織與上牙槽突、唇裂、腭裂的位置關(guān)系，提供豐富的空間信息和連續(xù)性圖像，有助于判斷有無腭裂及腭裂的位置、范圍、程度、類型[6]。研究發(fā)現(xiàn)，三維超聲VCI聯(lián)合TUI對(duì)唇裂合并腭裂的顯示率為91.30%，對(duì)單純唇裂的顯示率可達(dá)100.00%[7]。本研究中經(jīng)隨訪分娩結(jié)果證實(shí)檢出唇腭裂胎兒27例，發(fā)生率為0.28%，VCI聯(lián)合TUI檢查診斷唇腭裂的準(zhǔn)確率高于二維超聲檢查。VCI聯(lián)合TUI檢查在孕中期胎兒唇腭裂篩查中具有較高的準(zhǔn)確率，有助于早期干預(yù)，確保優(yōu)生優(yōu)育，提高胎兒出生質(zhì)量。三維容積采集期間需維持胎兒與探頭間的穩(wěn)定性，以避免抖動(dòng)、呼吸等引發(fā)圖像變形、扭曲。采集三維容積數(shù)據(jù)前需調(diào)節(jié)二維圖像亮度、灰階、對(duì)比度，使其可清晰呈現(xiàn)感興趣區(qū)，從而保證三維重建成像的質(zhì)量[8]。

綜上所述，采用VCI聯(lián)合TUI診斷孕中期胎兒唇腭裂的準(zhǔn)確率較高，有助于臨床產(chǎn)前篩查，制定干預(yù)措施，提高胎兒出生質(zhì)量。