路丞

[摘要] 目的 分析超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在老年人肱骨骨折切開內(nèi)固定中的應(yīng)用效果。 方法 選取2018年7月至2020年6月我院收治的108例老年人肱骨骨折切開內(nèi)固定患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字方式將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各54例，其中觀察組采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，對(duì)照組采用盲法穿刺行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，比較兩組麻醉后的效果及各時(shí)間段內(nèi)的MAP、HR水平，并統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組麻醉維持時(shí)間明顯更長(zhǎng)，麻醉起效時(shí)間明顯更短，麻醉優(yōu)良率明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組T1的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T2、T3、T4的MAP、HR均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%，明顯低于對(duì)照組的16.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年人肱骨骨折切開內(nèi)固定中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的效果較為理想，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);臂叢神經(jīng)阻滯;老年人;肱骨骨折切開內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R614.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）10-0122-04

Application effect of ultrasound-guided lower brachial plexus block for incision and internal fixation of humeral fractures in the elderly

LU Cheng

Department of Anesthesiology， Yixing People′s Hospital in Jiangsu Province， Yixing? ?214200， China

[Abstract] Objective To analyze the application effect of ultrasound-guided lower brachial plexus block in elderly humeral fracture open and internal fixation. Methods A total of 108 elderly patients with humeral fracture incision and internal fixation who were admitted to the Department of Anesthesiology in Yixing People′s Hospital from July 2018 to June 2020 were selected as the research objects. They were divided into the observation group and the observation group according to the random method of numbers， with 54 cases in each group. The observation group used ultrasound-guided lower brachial plexus block， and the control group used blind puncture for brachial plexus block anesthesia. The effects of the two groups after anesthesia were compared， and the MAP， HR levels of each time period were compared. The complications in the two groups were counted. Results Compared with the control group， the anesthesia maintenance time was longer， the anesthesia onset time was shorter， and the anesthesia excellent and good rate was higher in the observation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the MAP and HR between the two groups at T1（P>0.05）. The changes of MAP and HR in the observation group at T2， T3， T4 were statistically lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The complication rate in the observation group was 3.70%， which was significantly lower than that of 16.66% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of ultrasound-guided lower brachial plexus block in the incision and internal fixation of humeral fractures in the elderly is relatively satisfactory， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ultrasound guidance; Brachial plexus block; Elderly; Humeral fracture incision and internal fixation

臨床上常見的骨折患者類型多種多樣，其中包括肱骨骨折，一般采用手術(shù)治療，其中最為常見的治療方式是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。老年人肱骨骨折發(fā)生率明顯更高，原因是骨質(zhì)疏松，由于老年人合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)均較高，對(duì)于上肢手術(shù)區(qū)域來說，常用麻醉方法是臂叢神經(jīng)阻滯，用藥較為簡(jiǎn)單，可獲得理想麻醉效果，對(duì)患者生理干擾程度較小，患者術(shù)后可以快速恢復(fù)，對(duì)于老年人來說十分適用[1]。在以往臂叢神經(jīng)阻滯實(shí)施過程中，一般采用盲法穿刺，阻滯失敗率較高，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括神經(jīng)損傷、氣胸、感染等，可對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成極大不良影響。隨著臨床影像學(xué)超聲技術(shù)不斷發(fā)展，提出了超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，其臨床應(yīng)用范圍越來越廣泛，其臨床應(yīng)用價(jià)值越來越高。本研究選擇108例患者，旨在探討老年人肱骨骨折切開內(nèi)固定中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7月至2020年6月我院108例老年人肱骨骨折切開內(nèi)固定患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各54例。觀察組男30例，女24例，年齡62～77歲，平均（68.5±2.1）歲，合并糖尿病5例，合并高血壓8例;對(duì)照組男31例，女23例，年齡61～78歲，平均（68.1±2.2）歲，合并糖尿病4例，合并高血壓7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[2];肱骨骨折擇期手術(shù)，擬開展鎖骨上臂叢阻滯;年齡61～78歲;無頸部畸形，患肢無運(yùn)動(dòng)異常及感覺異常;凝血功能正常。本研究均獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、阻滯部位局部感染、嚴(yán)重外周神經(jīng)損傷者;局麻藥過敏史者;心肝腎呼吸功能不全[3]者。

1.2方法

1.2.1觀察組采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯? 待患者入室后，將患者中心或外周靜脈開放進(jìn)行輸液，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，在阻滯開始前10 min，靜脈輸注咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：1 mL：5 mg），劑量為0.03 mg/kg，實(shí)施去枕平臥位，向健側(cè)偏向患者頭部，稍微墊高患側(cè)肩部，上肢貼于患者身上，應(yīng)保證超聲科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，使用便攜式彩色超聲診斷儀，對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，將耦合劑涂于超聲探頭，置于患者鎖骨上，與鎖骨成角30°，找出鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)，獲得臂叢神經(jīng)滿意橫斷面圖像，在超聲引導(dǎo)下，對(duì)進(jìn)針角度、進(jìn)針深度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，經(jīng)過皮丘，由外向內(nèi)，朝著臂叢進(jìn)針，至鎖骨下動(dòng)脈旁臂叢神經(jīng)下干前、后兩股間，將0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137）混合2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格20 mL：0.4 g），等量混合，劑量控制在0.4 mL/kg，在超聲圖像上確認(rèn)神經(jīng)浸潤(rùn)，注意避開神經(jīng)束。

1.2.2對(duì)照組采用盲法穿刺行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉? 體位、術(shù)前準(zhǔn)備同上，根據(jù)患者臂叢神經(jīng)體表標(biāo)志、解剖結(jié)構(gòu)、肌間溝穿刺點(diǎn)自中斜角肌和前斜角肌間，完成進(jìn)針操作，在肌間溝進(jìn)行盲探，若患者上肢異?；蚋杏X回抽無血、無腦脊液，將2%利多卡因+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液等量混合，劑量控制在0.4 mL/kg。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組麻醉后的效果及不同時(shí)間段內(nèi)[T1（麻醉前）、T2（切皮時(shí)）、T3（手術(shù)開始30 min）、T4（手術(shù)結(jié)束時(shí)）]的患者M(jìn)AP、HR變化情況;統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況（包括呼吸困難、感染、Horner綜合征）;麻醉效果以優(yōu)良率評(píng)價(jià)，優(yōu)：術(shù)中無疼痛，對(duì)止血帶反應(yīng)可完全耐受;良：術(shù)中疼痛，需要將輔助藥物添加;差：其他情況。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉維持時(shí)間、麻醉起效時(shí)間及麻醉優(yōu)良率比較

與對(duì)照組相比，觀察組麻醉維持時(shí)間明顯更長(zhǎng)，麻醉起效時(shí)間明顯更短，麻醉優(yōu)良率明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組不同時(shí)間段的MAP、HR變化比較

兩組T1的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T2（切皮時(shí)）、T3（手術(shù)開始30 min）、T4（手術(shù)結(jié)束時(shí)）的MAP、HR均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%，明顯低于對(duì)照組的16.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

圍術(shù)期常見操作就是麻醉，由于老年患者的身體器官功能已退化，合并多種基礎(chǔ)疾病，在生理恢復(fù)方面能力也不足，存在較大麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此，選擇合理麻醉，對(duì)于患者預(yù)后和手術(shù)安全來說，較為重要[4-5]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的提高及人口老齡化進(jìn)程不斷加快，臨床上老年麻醉及手術(shù)日益增加，老年人的生理特點(diǎn)是重要臟器功能的不同程度減退，降低了各個(gè)臟器的代償功能及儲(chǔ)備功能，耐受麻醉及手術(shù)的能力均較差，因此，要求麻醉應(yīng)具備完善的鎮(zhèn)痛效果，使患者各種應(yīng)激反應(yīng)明顯減少[6]。

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上較為常用的上肢手術(shù)麻醉方法，操作較為簡(jiǎn)單，可避免患者因全麻而出現(xiàn)的呼吸循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉過深等問題，關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位神經(jīng)，在既往操作中，采用手法解剖定位[7-8]。由于部分老年患者配合度較低、頸部脂肪堆積，容易出現(xiàn)準(zhǔn)確定位神經(jīng)不夠的情況，導(dǎo)致穿刺失敗或阻滯不全，手法定位需多次反復(fù)進(jìn)針，可大大增加了患者發(fā)生氣胸、血腫以及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的可能性，因此，隨著臨床不斷發(fā)展及成熟超聲定位技術(shù)，臨床將其應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯，效果理想[9-10]。

臨床實(shí)踐得出，老年人肱骨骨折切開內(nèi)固定應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，可行性較高，可實(shí)時(shí)監(jiān)控局麻藥擴(kuò)散情況及穿刺過程，可有效解決患者解剖定位不準(zhǔn)確，對(duì)患者配合度要求較低，利用最小局麻藥劑量，可實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的阻滯效果，利用超聲引導(dǎo)技術(shù)完成臂叢神經(jīng)阻滯操作，可動(dòng)態(tài)觀察，定位準(zhǔn)確，操作較為安全及方便，大大提升了患者阻滯成功率[11-12]。臨床實(shí)踐證實(shí)，利用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)麻醉，對(duì)于老年肱骨骨折切開內(nèi)固定患者來說，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)、術(shù)中麻醉效果明顯更好、并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低、患者的應(yīng)激程度明顯更低[13-14]，基本不會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)，具有較高安全性。因此，臨床推薦超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組麻醉維持時(shí)間明顯更長(zhǎng)，麻醉起效時(shí)間明顯更短，麻醉優(yōu)良率明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組T1的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T2（切皮時(shí)）、T3（手術(shù)開始30 min）、T4（手術(shù)結(jié)束時(shí)）的MAP、HR均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%，明顯低于對(duì)照組的16.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與吳哲[15]的研究結(jié)果一致。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉效果良好，安全性好。

綜上所述，老年人肱骨骨折切開內(nèi)固定應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的效果較為理想，可明顯改善患者麻醉效果相關(guān)指標(biāo)、明顯降低T2（切皮時(shí)）、T3（手術(shù)開始30 min）、T4（手術(shù)結(jié)束時(shí)）的MAP、HR及并發(fā)癥總發(fā)生率，值得臨床推薦。后續(xù)應(yīng)增加本研究樣本量，進(jìn)一步分析超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，提高本研究的臨床推薦意義。

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（收稿日期：2020-11-10）