肖麗萍

摘要：自體動靜脈內(nèi)瘺術是將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動著動脈血，形成一個動靜脈內(nèi)瘺[1]。動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。內(nèi)瘺血栓形成是其失去功能的主要原因[2]。自2012年5月科室開展運用尿急酶溶栓治療以來，通暢成功率在85%以上。筆者在臨床實踐中不斷摸索改進，最終形成了一套集束化的溶栓治療護理措施。今年2月科室成功治療了一位術后第三天急性血栓形成的患者，現(xiàn)將此患者的治療護理經(jīng)驗分享如下。

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-221-01

1一般資料

患者為男性，48歲。主訴：緣于1年前因甲亢于汕頭市中心醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)肌酐升高至430μmol/L，當時無浮腫，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，無發(fā)熱、關節(jié)痛等不適，診斷“腎功能不全”，未予重視，未服藥。2020年11月30日患者因抽筋就診，查腎功能示血肌酐576μmol/L，血鈣1.32mmol/L，予以補鈣對癥處理，后患者未再復查。1月余前患者出現(xiàn)納差惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱等不適，遂至我院門診，查腎功能示肌酐731.6μmol/L，活動后感胸悶氣促，無腹痛腹瀉，1月28日患者為進一步治療前來我院，門診擬“慢性腎臟病5期”收入我科，患者自發(fā)病以來，精神、睡眠可，飲食欠佳，大便正常，尿量可，近期體重無明顯減輕。初步診斷：（1）慢性腎臟病5期;（2）高血壓3級;（3）電解質(zhì)代謝紊亂。

2治療經(jīng)過

2.1因患者血肌酐高，血鉀高，達到血液透析指征，為不破壞其血管條件及血液透析過程中達到良好流量，經(jīng)向患者及家屬告知頸內(nèi)靜脈置管必要性、相關優(yōu)點及可能存在風險，簽字同意后于1月28日17：00左右在局部浸潤麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺留置帶滌綸套導管，患者取仰臥位，頭向左偏側，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉后穿刺右頸內(nèi)靜脈，成功將血透用雙腔導管置入右頸內(nèi)靜脈并縫合固定，整個過程順利，生命體征平穩(wěn)。

2.2連續(xù)透析5次后患者于2月4日在手術室局麻下行左橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺術，處仰臥左前臂外展位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在左腕關節(jié)上方約4cm處作一長約5cm縱行切口，鈍性分離皮下組織，分別游離橈動脈和頭靜脈，動脈夾夾閉橈動脈近心端，尖刀片在橈動脈作一長約4mm縱行切口，結扎頭靜脈遠心端后剪斷頭靜脈，用0.2%肝素生理鹽水沖洗頭靜脈遠心端，7-0絲線行橈動脈-頭靜脈端側吻合，縫合18針后，去除動脈夾，內(nèi)瘺吻合處未見明顯滲血，靜脈搏動有力，靜脈端可觸及震顫，術中出血較少，行皮膚間斷吻合，紗布包扎后安返病房。

2.32月6日查房發(fā)現(xiàn)左上肢動靜脈內(nèi)瘺處未觸及震顫及雜音。查體：血壓為158/109mmHg，慢性面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及腫大。左上肢切口敷料干燥，無滲血滲液.雙下肢無水腫。輔助檢查：左上肢動靜脈彩超：（1）左橈動脈-頭靜脈造瘺術后：吻合口急性血栓形成，管腔內(nèi)血流信號消失;（2）左上肢動、靜脈內(nèi)徑正常，未見明顯血栓，血流通暢。立即予尿激酶溶栓治療;溶栓后復查左上肢動靜脈彩超。（1）左橈動脈-頭靜脈造瘺術后：吻合口內(nèi)徑3.7mm，無血栓，血流通暢，頭靜脈近瘺口處附壁血栓致管腔狹窄，（2）左上肢動、靜脈內(nèi)徑正常，無血栓，血流通暢。2-7復查左上肢彩超，附壁仍有血栓，再次予尿激酶溶栓。

3護理體會

3.1該患者急性血栓形成早期原因

所選血管條件差，靜脈太細;高凝狀態(tài)，術后未及時應用抗凝藥或用量不足。患者透析脫水，低血壓，低血容量，血流量速度緩慢;患者有高載脂蛋白與高甘油三酯血癥，對血管通路血栓形成的發(fā)生有重要意義。

3.2治療和護理方法

（1）充分評估患者血管條件，與患者及家屬溝通溶栓的并發(fā)癥?；颊呒凹覍俸炇鹉蚣っ溉芩ㄖ委熤橥鈺＃?）溶栓治療：經(jīng)臨床診斷或超聲定位后確診內(nèi)瘺血栓形成，且患者無高危出血傾向，立即予以溶栓治療。治療首先選擇距內(nèi)瘺血栓形成處2cm的近心端動脈為穿刺點，用50ml注射器抽取溶有尿激酶50萬單位的生理鹽水50ml，針尖指向血栓處穿刺，見到動脈搏動性回血后將尿激酶快速注入，利用壓力使得藥物隨動脈血流沖擊與血栓充分接觸，邊操作邊觀察有無雜音再通情況。按壓30min后使用喜遼妥藥膏按摩配合紅外線照射同時觀察溶栓效果。（3）做好患者及家屬的心理護理。（4）做好健康宣教如告知患者適當抬高內(nèi)瘺肢體并行抓握運動，以不疲勞為標準。病情允許適當飲水。（5）書寫醫(yī)療護理記錄。（6）經(jīng)以上治療仍有附壁血栓于第二日重復接受上述治療。

3.3效果

連續(xù)2次上述治療后患者內(nèi)瘺血管雜音響亮，可觸及震顫。于2月9日順利出院。

4討論

術后急性血栓形成亦可實施溶栓治療，雖風險大，也可以嘗試。執(zhí)行溶栓治療的必須為血透室高年資護士，穿刺技術好。雖然使用尿激酶溶栓有可能導致外周局部穿刺部位腫脹、牙齦出血、口腔粘膜及內(nèi)臟器官出血等并發(fā)癥，但最致命的因素是血栓脫落引起肺栓塞（概率為6%以上）。該患者內(nèi)瘺溶栓后切口有少許滲血，切口未裂開，無其它并發(fā)癥。

參考文獻

[1]劉芳.維持性血液透析患者動靜脈自體內(nèi)瘺穿刺及拔針護理體會[J].養(yǎng)生保健指南，2018（20）：133.

[2]陳夢婷.26例自體動靜脈內(nèi)瘺溶栓治療的護理[J].飲食保健，2019，6（51）：74.

贛州市人民醫(yī)院血透室?341000