竇浩生 王艷紅 李軍偉 王德剛 陳瑞民 白彬

摘要：目的?探討不明原因下消化道出血的血管造影的應(yīng)用價(jià)值及介入治療效果。方法?對(duì)31例不明原因下消化道出血患者行動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)出血陽(yáng)性征象并給予超選擇動(dòng)脈插管行明膠海綿顆?；?和微鋼圈進(jìn)行栓塞治療或藥物灌注治療，留置導(dǎo)管或?qū)Ыz行外科手術(shù)治療。結(jié)果?發(fā)現(xiàn)出血陽(yáng)性征象者22例，出血的陽(yáng)性征象為造影劑外溢，出血的間接征象主要是：血管不規(guī)則增粗、迂曲、走形紊亂失去正常結(jié)構(gòu) ;靜脈提前顯影 ;腫瘤染色等。超選擇性栓塞治療15例，行垂體后葉素持續(xù)灌注7例。初次栓塞成功止血13例，初次止血成功率59.1%。轉(zhuǎn)至外科手術(shù)7例。結(jié)論?不明原因下消化道出血，盡早進(jìn)行血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)病灶，提高陽(yáng)性準(zhǔn)確率，同時(shí)進(jìn)行及時(shí)的介入治療或外科手術(shù)，大大提高搶救治療成功率，挽救患者的生命。

關(guān)鍵詞：血管造影;介入治療;不明原因下消化道出血

【中圖分類號(hào)】R333 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-095-01

下消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treize韌帶）以下的腸段出血，包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血。如胃鏡、結(jié)

腸鏡檢查陰性的不明來(lái)源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的下消化道出血被稱不明原因下消化道出血。不明原因下消化道出血是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，內(nèi)科保守治療有時(shí)難以奏效，外科手術(shù)探查盲目性和風(fēng)險(xiǎn)性大，有時(shí)尚不能找到出血部位。因此，盡早進(jìn)行血管造影檢查及介入治療，大大提高定位診斷率和搶救治療成功率。本研究回顧分析我院2017年至2020年31例不明原因下消化道出血的病例，著重探討不明原因下消化道出血的血管造影的應(yīng)用價(jià)值及介入治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2017年～2020年因不明原因下消化道出血行動(dòng)脈造影患者31例，其中22例發(fā)現(xiàn)出血陽(yáng)性征象并給予超選擇動(dòng)脈栓塞治療或藥物灌注治療，5例出血部位留置導(dǎo)管或?qū)Ыz行外科手術(shù)治療。其中男23例，女8例，年齡21～68歲。臨床均有反復(fù)黑便，呈間歇性或/和持續(xù)性;經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯出血灶或手術(shù)探查未發(fā)現(xiàn)病變而術(shù)后又出血者。

1.2 方法

采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的1000毫安數(shù)字血管造影機(jī)，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，選用YaShiro導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管，常規(guī)分別選插行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上及下動(dòng)脈行DSA檢查，根據(jù)異常血管分支應(yīng)用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管造影 。必要時(shí)還行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈造影。仔細(xì)分析血管造影圖像，依據(jù)直接征象和間接征象診斷明確后，將導(dǎo)管超選擇性插管至病灶供血?jiǎng)用}或出血?jiǎng)用}后，注入明膠海綿顆?；?和微鋼圈進(jìn)行栓塞;或采用灌注止血藥物治療，用垂體后葉素0.2u/min，微泵注入持續(xù)灌注約20分鐘后造影復(fù)查。如出血停止，拔管后仍靜脈滴注垂體后葉素0.1-0.2u/min，持續(xù)1～2天。如出血未停止，立即外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果

31例患者中發(fā)現(xiàn)出血陽(yáng)性征象者22例，陽(yáng)性率為71%。出血的陽(yáng)性征象為造影劑外溢10例，出血的間接征象主要是：血管造影表現(xiàn)為血管不規(guī)則增粗、迂曲、走形紊亂失去正常結(jié)構(gòu)6例;靜脈提前顯影3例;腫瘤染色3例。

2.2 治療結(jié)果

造影陰性患者未行介入治療。造影發(fā)現(xiàn)出血陽(yáng)性征象的22例患者中，行超選擇性栓塞治療15例，7例行垂體后葉素持續(xù)灌注。初次栓塞或藥物灌注治療后24小時(shí)內(nèi)出血停止，隨訪期內(nèi)未復(fù)發(fā)的13例，初次止血成功率59.1%。術(shù)中不能有效止血的7例均外科手術(shù)，其中5例出血部位留置導(dǎo)管或?qū)Ыz轉(zhuǎn)至外科手術(shù)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

22例患者中，7例造影或介入治療后出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、腹部壓痛等腹膜炎表現(xiàn)，1例在隨訪期內(nèi)因失血致多器官功能衰竭死亡，2例出現(xiàn)低熱，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

下消化道出血是臨床中較為常見(jiàn)的一種消化道出血疾病，發(fā)病迅速，多為原因不明確，常規(guī)檢查手段對(duì)其多不能明確診斷，因而也就無(wú)法采取針對(duì)性的治療，極易危及患者生命。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，人們想到用介入學(xué)的方法解決這一難題，選擇性或超選擇性動(dòng)脈血管造影可發(fā)現(xiàn)急性、活動(dòng)性消化道出血的出血部位，從而可以行動(dòng)脈栓塞或/和局部藥物灌注。對(duì)于不明原因的下消化道出血，尤其是動(dòng)脈性出血，選擇性血管造影可顯示異常血管形態(tài)、分布范圍等。根據(jù)異常血管的供血?jiǎng)用}的來(lái)源進(jìn)行定位和定性診斷，同時(shí)進(jìn)行介入治療，達(dá)到診斷和治療的雙重價(jià)值[1]。但由于動(dòng)脈出血多為非持續(xù)性，而且患者在進(jìn)入血管造影室之前大多經(jīng)過(guò)止血治療，因此造影時(shí)發(fā)現(xiàn)直接征象的并不很高。文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)出血速度超過(guò)0.5ml/min時(shí)，血管造影可顯示出血病灶并能準(zhǔn)確定位。因此，為提高陽(yáng)性征象的檢出率，在檢查中要做到以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前可注射東莨菪堿20-40mg，以減少胃腸蠕動(dòng)偽影;（2）曝光時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期;（3）對(duì)比劑注入總量適當(dāng)加大，流速應(yīng)大于血流速度。對(duì)比劑盡量使用碘克沙醇等等滲對(duì)比劑，以減少對(duì)腎臟的損害;（4）對(duì)于常規(guī)造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常的，可使用微導(dǎo)管超選擇插入可疑的動(dòng)脈內(nèi)重點(diǎn)檢查，必要時(shí)可使用心臟造影檢查模式實(shí)時(shí)采集，可動(dòng)態(tài)觀察造影圖像。

由于小腸和結(jié)腸病變栓塞后，側(cè)支循環(huán)未建立，易造成節(jié)段性腸管缺血壞死等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，所以，對(duì)于小腸和下消化道的出血栓塞治療應(yīng)持慎重態(tài)度[2]。為避免栓塞造成腸壞死，空回腸和結(jié)腸出血的栓塞水平應(yīng)控制在腸終末級(jí)動(dòng)脈弓以上血管，且范圍不宜過(guò)大。對(duì)不宜或不能行血管栓塞治療的患者可采用靶血管內(nèi)藥物灌注治療，靶血管灌注治療的常用血管收縮藥物為垂體后葉素，它使小動(dòng)脈、小靜脈的平滑肌收縮而起到止血作用。藥物灌注治療對(duì)小血管及低速率的出血有較好的止血效果。對(duì)于發(fā)現(xiàn)血管粗大，出血量大時(shí)，可在應(yīng)用藥物灌注的同時(shí)，保留導(dǎo)管或?qū)Ыz對(duì)病變部位進(jìn)行定位，隨即行外科手術(shù)切除，則效果更好。

總之，對(duì)于不明原因下消化道出血，介入診療的臨床效果是肯定和安全的。如能掌握恰當(dāng)?shù)闹刚?，盡早進(jìn)行選擇性的DSA檢查，發(fā)現(xiàn)出血原因和部位后，根據(jù)病情選擇及時(shí)的介入治療或外科手術(shù)。但應(yīng)注意盡量超選擇靶血管插管并選擇合適的栓塞劑及藥物，以減少介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]鐘立清，孟凡龍，等.微導(dǎo)管技術(shù)在急性下消化道出血介入造影和治療中的應(yīng)用[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（6）：579-581.

[2]林國(guó)成，曹勁松，等.下消化道出血血管造影診斷與介入診療[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，2（2）：249-251.

作者簡(jiǎn)介：竇浩生，男，197201，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師，山東省臨朐縣人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，郵箱：13869689661@163.com。

山東省臨朐縣人民醫(yī)院?262600