楊茜，馮莉，劉鳳，尚少梅

護(hù)士在臨床用藥安全中擔(dān)負(fù)著重要的監(jiān)督工作，不僅要熟悉藥理機(jī)制、藥物作用、藥物不良反應(yīng)、用藥劑量、用藥時(shí)間等注意事項(xiàng)，還要掌握用藥后患者的護(hù)理評(píng)估，以便做出及時(shí)的反應(yīng)和處理[1-2]。然而，由于藥理機(jī)制枯燥難懂，藥物種類日新月異，即使同一種藥物在不同患者身上也會(huì)產(chǎn)生不同的效果和反應(yīng)，護(hù)生即使能死記硬背下藥物知識(shí)，卻難以在臨床實(shí)踐中安全有效地進(jìn)行用藥指導(dǎo)與用藥管理，且其對(duì)臨床情境下的客觀問(wèn)題缺乏足夠的評(píng)判性思維和臨床實(shí)踐能力[3]。構(gòu)建理論、實(shí)踐教學(xué)與臨床護(hù)理實(shí)際有效銜接的教學(xué)策略，可提升學(xué)生的評(píng)判性思維和臨床實(shí)踐能力，是加快護(hù)理教育創(chuàng)新發(fā)展的重要手段，是培養(yǎng)應(yīng)用型護(hù)理專業(yè)人才的有效途徑[4]。Med-Match游戲，即藥物配對(duì)游戲，是向護(hù)生和剛?cè)肼氉o(hù)士介紹臨床環(huán)境中用藥實(shí)踐的一種教學(xué)策略[5]，通過(guò)分析每例患者病情，匹配最佳藥物，并概述護(hù)理措施，以便安全用藥，目前國(guó)外已成功應(yīng)用于臨床用藥實(shí)踐教學(xué)中[5]。2019年7月至2020年4月，本課題組將Med-Match游戲融入實(shí)習(xí)護(hù)生臨床用藥實(shí)踐教學(xué)中，教學(xué)效果滿意，介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取我校護(hù)理學(xué)院大四本科護(hù)生，采取抽簽法將護(hù)生隨機(jī)分配至2所附屬醫(yī)院(均為三級(jí)甲等醫(yī)院)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)前護(hù)生已順利完成前期的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及臨床護(hù)理相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。將在A醫(yī)院心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的護(hù)生78名分為對(duì)照組，B醫(yī)院心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的護(hù)生75名分為觀察組，兩組性別、年齡、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及護(hù)理專業(yè)理論知識(shí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

兩組護(hù)生在心血管內(nèi)科的實(shí)習(xí)時(shí)間均為4周，每批次有實(shí)習(xí)護(hù)生5～6人。在進(jìn)行用藥護(hù)理實(shí)踐教學(xué)時(shí)，對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，即入科第1周由總帶教老師統(tǒng)一介紹本科室基本用藥情況，包括藥品名稱、用藥方法、藥物劑量、藥物作用、配伍禁忌等；入科后的第2、3周的周三15：00～16：00，總帶教老師再次組織護(hù)生，對(duì)臨床常見(jiàn)病的用藥注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，并結(jié)合臨床病例討論用藥后的觀察事項(xiàng)、護(hù)理要點(diǎn)等關(guān)鍵問(wèn)題。針對(duì)護(hù)生提出的難點(diǎn)和疑惑之處，總帶教老師一一講授，并將藥理知識(shí)制作成Word文檔，裝訂成冊(cè)發(fā)放給護(hù)生。同時(shí)，在整個(gè)心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)過(guò)程中，由指定帶教老師各自負(fù)責(zé)督導(dǎo)護(hù)生用藥知識(shí)的掌握情況，隨機(jī)抽問(wèn)考核，以加深對(duì)藥學(xué)知識(shí)的記憶。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取Med-Match游戲進(jìn)行用藥實(shí)踐教學(xué)。

表1 兩 組 護(hù) 生 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1Med-Match游戲的教學(xué)設(shè)計(jì) ①組建教學(xué)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)：由2名主治醫(yī)師、2名副主任護(hù)師、4名護(hù)師組成。主治醫(yī)師根據(jù)臨床常見(jiàn)用藥問(wèn)題，設(shè)計(jì)出10個(gè)不同的臨床情境，編制成簡(jiǎn)短案例；臨床情境內(nèi)容涵蓋心內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的用藥實(shí)踐，包括心絞痛、急性心肌梗死、原發(fā)性高血壓、慢性心力衰竭、急性左心衰竭、心律失常(陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng))、風(fēng)濕性心瓣膜病(二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈關(guān)閉不全)、病毒性心肌炎的用藥原則、用藥管理、用藥護(hù)理等知識(shí)。由護(hù)師制作Med-Match游戲卡，針對(duì)案例設(shè)置針對(duì)性的問(wèn)題關(guān)卡，根據(jù)問(wèn)題關(guān)卡制作條目選項(xiàng)，每個(gè)情境包含3個(gè)選擇題和1個(gè)主觀題，均以表格形式展示。游戲卡選擇彩色卡紙打印。由副主任護(hù)師設(shè)計(jì)反思環(huán)節(jié)和拓展性問(wèn)題。②流程設(shè)置：Med-Match游戲分為五大環(huán)節(jié)，即2種賽事(單人賽和團(tuán)體賽)、3個(gè)議題(腦力激蕩、撥亂反正、匯報(bào)反思)。③預(yù)實(shí)驗(yàn)：抽取5人進(jìn)行Med-Match游戲，并對(duì)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)護(hù)生和教師反饋，修改優(yōu)化流程。

1.2.1.2Med-Match游戲的教學(xué)實(shí)施 科室總帶教老師負(fù)責(zé)Med-Match教學(xué)游戲的安排和組織，共計(jì)實(shí)施4次，于每周四下午15：00～16：30在科室示教室進(jìn)行，每批次輪轉(zhuǎn)的護(hù)生均全程參與Med-Match游戲的所有環(huán)節(jié)。①游戲環(huán)節(jié)一：?jiǎn)稳速?。科室總帶教老師說(shuō)明游戲規(guī)則后，發(fā)放彩色游戲卡，后附有選擇項(xiàng)，為確保游戲難度的一致性，游戲卡內(nèi)容完全相同。游戲卡以臨床情境為導(dǎo)線，共設(shè)計(jì)10個(gè)不同情境，第1、2周各完成2個(gè)情境，隨著臨床實(shí)習(xí)的深入，知識(shí)掌握度的提升，第3、4周則各完成3個(gè)情境。每個(gè)情境都設(shè)置3個(gè)選擇題和1個(gè)分析題(如：患者，男，60歲，因“胸骨后疼痛4 h”入院，診斷為急性廣泛前壁心肌梗死。問(wèn)題1：給藥名稱?問(wèn)題2：藥物種類？問(wèn)題3：用藥管理？)。選擇題主要考察藥物名稱、藥物種類、用藥管理(包括藥物使用時(shí)間、劑量、給藥方式、不良反應(yīng)等)，護(hù)生通過(guò)分析、判斷、選擇合適的選項(xiàng)，選擇題關(guān)卡由每位護(hù)生獨(dú)立完成，即“單人賽”環(huán)節(jié)，時(shí)間30 min。②游戲環(huán)節(jié)二：團(tuán)體賽。護(hù)生6人，2人為一組，共計(jì)3組，出示各自完成的選擇題選項(xiàng)，分析、討論并達(dá)成共識(shí)。最終團(tuán)隊(duì)合作解答最后關(guān)卡，即問(wèn)題4：給予藥物后，作為責(zé)任護(hù)士你該想到什么？做到什么？闖關(guān)時(shí)間限制在30 min內(nèi)。該環(huán)節(jié)考察護(hù)生綜合分析判斷的能力，對(duì)用藥后藥物的作用、不良反應(yīng)的觀察，對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，以便及時(shí)有效給予應(yīng)急處理，避免意外發(fā)生。③游戲環(huán)節(jié)三：腦力激蕩。以之前組好的團(tuán)隊(duì)為單位，就用藥實(shí)踐中各自選擇提出相應(yīng)的理由，并對(duì)不同的用藥選擇提出質(zhì)疑，整個(gè)環(huán)節(jié)采取循環(huán)式進(jìn)行，每個(gè)團(tuán)隊(duì)都有同等提問(wèn)和被問(wèn)的機(jī)會(huì)。④游戲環(huán)節(jié)四：撥亂反正。帶教老師公布正確選項(xiàng)，對(duì)錯(cuò)選率或漏選率高的選項(xiàng)，引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)一步探究患者用藥后的臨床結(jié)局，使護(hù)生逐步建立起評(píng)判性思維的自信心。對(duì)掌握較好的部分，老師給出拓展性問(wèn)題，激發(fā)護(hù)生求知欲，如高血壓患者用藥實(shí)踐中“某高血壓病患者，同時(shí)患有支氣管哮喘，他不能使用哪種降壓藥物？”這不僅要求護(hù)生知曉常用降壓藥物，還得掌握哮喘的發(fā)病機(jī)制和用藥知識(shí)，這需要護(hù)生對(duì)整體知識(shí)的融會(huì)貫通和拓展延伸。⑤游戲環(huán)節(jié)五：匯報(bào)反思。護(hù)生就Med-Match游戲的整體體驗(yàn)進(jìn)行小結(jié)，并反思通過(guò)Med-Match游戲獲得哪些藥理知識(shí)？掌握哪些用藥管理要點(diǎn)？在用藥實(shí)踐中還存在哪些知識(shí)的不足？如何去彌補(bǔ)？通過(guò)反思，進(jìn)一步升華知識(shí)和提升能力。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 課題組于入科當(dāng)天(教學(xué)前)和出科前1 d(教學(xué)后)調(diào)查護(hù)生評(píng)判性思維能力及臨床實(shí)踐能力。①評(píng)判性思維能力。采用彭美慈等[6]修訂的評(píng)判性思維情感傾向測(cè)試量表(CTDI-CV)進(jìn)行測(cè)量，該量表包括尋求真相(10個(gè)條目)、思想開(kāi)放(10個(gè)條目)、分析能力(10個(gè)條目)、系統(tǒng)化能力(10個(gè)條目)、評(píng)判性思維的自信心(10個(gè)條目)、求知欲(10個(gè)條目)、認(rèn)知成熟度(10個(gè)條目)7個(gè)維度共70個(gè)條目。采取6級(jí)評(píng)分法，條目賦值從“非常贊同”至“非常不贊同”依次計(jì)6～1分，部分條目反向計(jì)分，總分70～420分?？偡帧?80分為評(píng)判性思維傾向正性，總分≥350分為評(píng)判性思維傾向強(qiáng)正性?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.90。②臨床實(shí)踐能力。采用姚萍萍等[7]編制的本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力量表，該量表包括臨床護(hù)理(9個(gè)條目)、溝通協(xié)調(diào)(6個(gè)條目)、健康教育(5個(gè)條目)、科研創(chuàng)新(7個(gè)條目)、應(yīng)急配合(5個(gè)條目)、人文關(guān)懷(8個(gè)條目)和臨床教學(xué)(4個(gè)條目)7個(gè)維度共44個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不具備”至“完全具備”依次計(jì)1～5分，總分44～220分。得分越高，表明本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力越好?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.923。為確保量表填寫的真實(shí)性和可靠性，量表的收集和發(fā)放均為課題組外老師。為避免填寫過(guò)程中出現(xiàn)傾向性和指導(dǎo)性，調(diào)查前，由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一解釋說(shuō)明，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，填寫完畢及時(shí)核實(shí)，以確保量表的有效性和完整性。入科當(dāng)天和出科前1 d各發(fā)放153份調(diào)查問(wèn)卷，均有效回收。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組教學(xué)前后評(píng)判性思維能力評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.2兩組教學(xué)前后臨床實(shí)踐能力評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組教學(xué)前后評(píng)判性思維能力評(píng)分比較 分，

表3 兩組教學(xué)前后臨床實(shí)踐能力評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1臨床用藥實(shí)踐教學(xué)中融入Med-Match游戲能顯著提升護(hù)生的評(píng)判性思維能力 評(píng)判性思維是本科護(hù)生應(yīng)具備的核心能力之一[8]，也是護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)考核的重要指標(biāo)之一[9]。護(hù)士在臨床用藥實(shí)踐中扮演至關(guān)重要的角色[10]，包括核對(duì)醫(yī)囑、藥物準(zhǔn)備、藥物配置、發(fā)放藥物、指導(dǎo)正確服藥、觀察用藥后療效等方面，這都需要護(hù)士具備良好的評(píng)判性思維能力，以便正確判斷患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，給予相應(yīng)的護(hù)理措施。然而，實(shí)習(xí)護(hù)生在進(jìn)入臨床科室時(shí)，多數(shù)帶教老師會(huì)要求護(hù)生死記硬背藥物說(shuō)明書，這種孤立性的思維記憶，缺乏真實(shí)臨床情境，無(wú)法培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維能力，也限制了護(hù)生對(duì)用藥實(shí)踐的真實(shí)體會(huì)和感受。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)本科護(hù)生評(píng)判性思維能力現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其總體評(píng)價(jià)普遍處于中低水平[11-12]，與本研究中護(hù)生入科前測(cè)得的評(píng)判性思維能力總分基本一致。本研究在臨床用藥實(shí)踐中融入Med-Match游戲，使理論、實(shí)踐與臨床護(hù)理實(shí)際有效銜接。表2結(jié)果顯示，觀察組評(píng)判性思維能力總分及各維度得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。Med-Match游戲?qū)⑴R床實(shí)踐中的藥物學(xué)習(xí)從一項(xiàng)單獨(dú)的任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐豁?xiàng)互動(dòng)活動(dòng)[5]，通過(guò)游戲的單人闖關(guān)環(huán)節(jié)，激發(fā)護(hù)生獨(dú)立思考、分析判斷；團(tuán)體賽則鼓勵(lì)護(hù)生相互交流，對(duì)不同觀點(diǎn)進(jìn)行積極探討以便達(dá)成共識(shí)，最后舉雙人之力解決最后關(guān)卡，此學(xué)習(xí)過(guò)程讓護(hù)生以更加包容、開(kāi)放的思想去聆聽(tīng)他人的觀點(diǎn)和想法，也帶著更加積極的態(tài)度去共同尋求真相；腦力激蕩環(huán)節(jié)則是組與組之間互動(dòng)環(huán)節(jié)，以設(shè)置問(wèn)題為主線，圍繞提出的問(wèn)題進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，讓護(hù)生在追求知識(shí)和臨床用藥實(shí)踐的過(guò)程中，碰撞出更多思維的火花，逐步建立起評(píng)判性思維的自信心和認(rèn)知成熟度，有利于幫助護(hù)生復(fù)習(xí)相關(guān)藥理知識(shí)，掌握藥物的正確用法[13]。印證了游戲?qū)W習(xí)強(qiáng)調(diào)的是不斷發(fā)現(xiàn)和不斷學(xué)習(xí)的過(guò)程，而不是為完成考評(píng)而死記硬背[14]，它更能激發(fā)和促進(jìn)護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情，通過(guò)知識(shí)的建構(gòu)，形成更強(qiáng)的評(píng)判性思維能力。

3.2臨床用藥實(shí)踐教學(xué)中融入Med-Match游戲能顯著提升護(hù)生的臨床實(shí)踐能力 安全用藥實(shí)踐是護(hù)士臨床實(shí)踐工作的重要組成，直接關(guān)系著患者治療的效果和生命安全[15]，能有效預(yù)防和減少因藥物原因?qū)е碌牟铄e(cuò)事故[16]。護(hù)生在進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)習(xí)并掌握安全用藥實(shí)踐，是培養(yǎng)護(hù)生臨床實(shí)踐能力的重要組成[17]。表3結(jié)果顯示，觀察組臨床實(shí)踐能力總分及各維度得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。本研究Med-Match游戲以臨床情境為導(dǎo)線，設(shè)計(jì)不同場(chǎng)景，每個(gè)場(chǎng)景又設(shè)置了主觀題和客觀題。以心力衰竭治療中常用的洋地黃類藥物(地高辛、毛花甙丙等)為例，個(gè)人賽考察護(hù)生對(duì)臨床安全用藥知識(shí)的掌握，特別注意給藥劑量、給藥前心率的測(cè)量(<60次/min時(shí)，禁止給藥)、漏服勿補(bǔ)幾項(xiàng)原則。在團(tuán)體賽環(huán)節(jié)，考察護(hù)生之間的溝通協(xié)調(diào)能力，同時(shí)兩人還需相互配合，總結(jié)歸納患者使用洋地黃類藥物后，作為責(zé)任護(hù)士該想到什么？做到什么？該游戲環(huán)節(jié)考察護(hù)生給藥后的一系列反應(yīng)，如細(xì)心觀察藥物的作用和不良反應(yīng)，對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)提前做出預(yù)判，以便規(guī)避意外和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)，還引導(dǎo)護(hù)生對(duì)患者進(jìn)行用藥后的健康指導(dǎo)，特別是服藥劑量、時(shí)間、自我觀察的指標(biāo)和內(nèi)容，并在此過(guò)程中培養(yǎng)自身人文關(guān)懷能力。在游戲環(huán)節(jié)四“撥亂反正”中，老師公布答案后，護(hù)生對(duì)仍存疑惑的選項(xiàng)，老師鼓勵(lì)其進(jìn)一步的思索和探究，通過(guò)一步步追蹤藥物作用機(jī)制、用藥方法、藥物療效等，最終自行構(gòu)建出正確、完整的用藥知識(shí)體系，真正掌握安全用藥實(shí)踐。研究證實(shí)，此類教育游戲讓護(hù)生作為玩家通過(guò)知識(shí)或技能的競(jìng)爭(zhēng)，最終達(dá)到指定的目標(biāo)[18]。而匯報(bào)反思環(huán)節(jié)，讓護(hù)生對(duì)游戲環(huán)節(jié)所涉及的知識(shí)、技能乃至自身素養(yǎng)、能力等方面進(jìn)行審視、質(zhì)疑，是實(shí)現(xiàn)自我評(píng)判性思維與卓越實(shí)踐能力的有效途徑[19-20]。而且，在匯報(bào)的過(guò)程中，護(hù)生通過(guò)自身對(duì)藥物知識(shí)的理解、內(nèi)化后，轉(zhuǎn)換成文字或語(yǔ)言描述，真正將書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為自己的臨床實(shí)踐能力。

4 小結(jié)

本研究在實(shí)習(xí)護(hù)生臨床用藥實(shí)踐教學(xué)中融入Med-Match游戲，使理論、實(shí)踐與臨床護(hù)理實(shí)際有效銜接，Med-Match游戲以護(hù)生為中心，設(shè)計(jì)符合護(hù)生年齡段認(rèn)知特征的闖關(guān)環(huán)節(jié)，且環(huán)環(huán)相扣；而個(gè)人賽和團(tuán)體賽兩種賽事的相互補(bǔ)充，激發(fā)護(hù)生積極參與、勇于探索、努力實(shí)踐，在歸納反思中使護(hù)生逐步構(gòu)建知識(shí)體系，最終提升護(hù)生的評(píng)判性思維能力和臨床實(shí)踐能力，是培養(yǎng)應(yīng)用型護(hù)理專業(yè)人才的有效途徑，是實(shí)踐教學(xué)方法改革的有效探索。本研究未對(duì)護(hù)生進(jìn)行用藥相關(guān)知識(shí)的考核并統(tǒng)計(jì)實(shí)習(xí)期間的用藥情況，今后需將此納入到考核指標(biāo)當(dāng)中，以期使整個(gè)設(shè)計(jì)更加完善。