鞠玉林 沈偉 張欣

先天性肛門直腸畸形的發(fā)病率為1/17000～7000,占消化道畸形的首位。先天性肛門直腸畸形有很多種,大多數(shù)女性兒童有瘺管［1］。其中最常見的肛腸畸形,是直腸前庭瘺。手術(shù)是唯一有效的治療方法。先天性肛門直腸畸形的外科治療方法很多,前矢狀入路肛門成形術(shù)和前矢狀面肛門成形術(shù)為臨床最常用的技術(shù)［2］。近年為減少術(shù)后并發(fā)癥及會陰損傷,臨床常采用經(jīng)肛門穴位成形術(shù)治療女嬰肛門閉鎖直腸前庭瘺。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年5月在沈陽市肛腸醫(yī)院小兒外科收治的60例女嬰肛門閉鎖直腸前庭瘺患兒,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組,每組30例。對照組手術(shù)年齡26.5～61.9 d,患兒平均手術(shù)年齡(42.4±6.51)d；直腸盲端至正常肛門位置的距離,即直腸盲端高度11～29 mm,平均直腸盲端高度(16.9±5.9)mm,其中有3例合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形,2例合并臍疝。試驗組手術(shù)年齡26.2～61.3 d,平均手術(shù)年齡(43.5±5.94)d,直腸盲端至正常肛門位置的距離,即直腸盲端高度10～30 mm,平均直腸盲端高度(17.3±5.7)mm,其中有4例合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形,3例合并臍疝。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：臨床表現(xiàn)為明顯肛管隱窩患兒；患兒瘺管位于陰道后面和后聯(lián)合體前面,且瘺管大小約0.4～1.4 cm；5例結(jié)腸擴張患兒進行鋇灌腸,但鋇劑排泄功能良好,其余患兒結(jié)腸未見異常。排除標準：心、肝和腎等重要器官發(fā)育不全患兒。

1.3 治療方法 臨床測量標記與直腸盲端的距離,試驗組采用經(jīng)肛穴肛門成形術(shù)：麻醉后取截石位,懸吊雙腿后留置導管,肛穴皮膚縱向切開,皮下組織以括約肌為中心用電刀切開,直腸鈍性分離至直腸盲端。直腸盲端用組織鉗夾緊后游離于瘺口。在瘺口附近切除直腸瘺后壁。切除瘺管兩側(cè),及后壁1周。游離直腸前壁,小心分離直腸和陰道共同壁以免損傷陰道。直腸無張力下拉至肛門,游離長度2.0～4.5 cm。瘺口用5-0可吸收縫線縫合1～2針,封閉原瘺口軟組織。將直腸瘺切開后使其直徑與肛門大小相等。直腸漿膜肌層用1號絲線,固定在肛門皮下組織上,直腸與皮膚切緣吻合后4-0可吸收縫線中斷。形成的肛門可以穿過小指。用凡士林紗布包住肛管。對照組采用傳統(tǒng)前矢狀入路肛門成形術(shù)：術(shù)中取石位,留置導尿管。電刺激確定橫紋肌復合體中心。在瘺管周圍從瘺管到瘺管后部,到括約肌橫紋肌復合體中心縫合牽引線,正中矢狀切口。將皮膚和皮下組織切至直腸后壁,切開肛門括約肌前部以顯示橫紋肌復合體。止血后將游離直腸置于橫紋肌復合體的中央。采用4-0可吸收縫線重建會陰體來縫合橫紋肌復合體前部。采用5-0可吸收縫線將直腸末端全層與周圍皮膚縫合形成肛門,間斷縫合肛門前部皮膚。1例直腸擴張的患兒可自由拔出擴張的直腸進行切除。術(shù)后2 d預(yù)防性使用抗生素。早期禁食并給予腸外營養(yǎng)5 d。晚期開始服用前列地爾進行腸內(nèi)營養(yǎng),同時服用蒙脫石粉以減少排便次數(shù)。雙側(cè)大腿外展暴露會陰,每3小時或排便后生理鹽水、碘伏沖洗切口,保持會陰干燥。術(shù)后2周開始肛門擴張。

1.4 觀察指標 比較兩組患兒手術(shù)時間及術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括傷口感染、黏膜脫垂、肛門狹窄以及直腸回縮。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較 試驗組手術(shù)時間(100.3±27.9)min、術(shù)后住院時間(6.3±1.9)d均短于對照組的(116.0±32.8)min、(7.6±2.8)d,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較()

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組傷口感染、黏膜脫垂、肛門狹窄、直腸回縮發(fā)生率分別為3.33%、6.67%、0、3.33%,均低于對照組的20.00%、26.67%、13.33%、20.00%,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

先天性肛門閉鎖前庭瘺(anorectal malformation vestibular fistulae,ARMVF),為臨床高發(fā)的消化道畸形疾病,常常高發(fā)于女性,主要的臨床表現(xiàn)為在會陰區(qū)有正常的肝門部位但是沒有肛門,尿道和陰道正常,于陰道口后方見直腸開口于前庭的屢口。調(diào)查顯示,中國女嬰肛門直腸畸形總的發(fā)生率是1.12/萬,大部分合并屢口的低位無肛。由于前庭屢多位于低位,患兒的盆底肌多發(fā)于較好,術(shù)后恢復較好,莫優(yōu)煉等［3］研究顯示,先天性肛門閉鎖前庭屢患兒多數(shù)采取手術(shù)治療,并且術(shù)后排便功能恢復較好,并且住院時間較短。肛門閉鎖直腸前庭瘺手術(shù)治療方法多種多樣。過去使用前矢狀入路肛門成形術(shù),和肛門成形術(shù)治療女性嬰兒肛門閉鎖。前矢狀入路肛門成形術(shù)的優(yōu)點為手術(shù)野清晰,但是瘺管到肛門會陰體,必須分開,會陰體切口靠近肛門和尿道被尿液和大便污染,嚴重者會陰體裂開和愈合后,可能出現(xiàn)瘢痕,甚至累及肛門,陰道嵴短而小,瘢痕體質(zhì)的兒童,會陰體瘢痕較明顯,影響會陰長期功能。然而在游離瘺管和直腸通過瘺管的過程中,不可避免地要擴大切口,以獲得游離瘺管,和直腸所需的空間,而且暴露性差且陰道后壁容易損傷。因此這種手術(shù)方法在臨床上逐漸被取代［4］。肛穴肛門成形術(shù)切口位于肛門點,使用肛門牽開器后,可以完全暴露,直腸瘺管和盲端可通過肛穴游離,瘺管完全切斷后用組織夾將瘺管末端夾緊。直視下可將直腸,和陰道共同壁分開,降低陰道損傷風險。與肛門成形術(shù)后瘺管轉(zhuǎn)位術(shù)相比的肛穴肛門成形術(shù)瘺管不擴大,僅需縫1～2針,與前矢狀入路肛門成形術(shù)相比,肛穴肛門成形術(shù)保留肛門切口與瘺管之間的皮膚,和會陰體,減少了感染的發(fā)生,避免了會陰瘢痕的形成而最大限度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷。會陰體或會陰中央腱,是會陰深部的一種腱狀結(jié)構(gòu)。許多會陰肌肉附著在其上可協(xié)調(diào)和加強盆底,具有更大的韌性。完整的會陰體有固定肛門直腸,固定陰道,在陰道和直腸之間提供物理屏障等許多功能,會陰不全可能影響性功能和分娩方式。會陰損傷與尿和大便失禁、盆腔器官脫垂密切相關(guān)。接受肛門成形術(shù)的兒童,可能存在一些婦科問題,需要后續(xù)如獲得性陰道狹窄、尿道陰道或直腸陰道瘺、會陰體功能不全或縮短等手術(shù)治療,這些都與術(shù)后會陰并發(fā)癥有關(guān)。在育齡婦女的異常會陰,可導致陰道分娩時會陰撕裂增加。因此恢復會陰的外觀,和功能是非常重要的。前矢狀入路肛門成形術(shù)組有個別出現(xiàn)會陰感染、裂開及瘢痕形成。肛門成形術(shù)后便秘,和大便難出是影響兒童生活質(zhì)量的最常見并發(fā)癥。在這項研究中,兩組的糞便污染和便秘的發(fā)生率都很低。前矢狀入路肛門成形術(shù)組僅1例瘢痕增生嚴重,肛門狹窄,瘢痕體質(zhì)導致排便困難,經(jīng)調(diào)整飲食、定期擴肛、生物反饋治療后,其余便秘、糞污患兒均有不同程度的改善,尤其是糞污次數(shù)較多的患兒［5］。通過定期的生物反饋治療,癥狀明顯減輕。肛穴肛門成形術(shù)適用于肛管閉鎖、盲囊明顯、直腸盲端高度<2.5 cm的兒童。盲囊不明顯時,直腸呈管狀狹窄,直腸盲端高度>2.5 cm。療效較為顯著,從本試驗也可以看出,采取經(jīng)肛穴肛門成形術(shù)的女嬰手術(shù)時間短,術(shù)后恢復快,可以推廣。

綜上所述,對女嬰肛門閉鎖直腸前庭瘺患兒,采取經(jīng)肛穴肛門成形術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)前矢狀入路肛門成形術(shù),經(jīng)肛穴肛門成形術(shù)對患兒有良好的有效性,以及治療安全性,值得臨床推廣。