邱志勇 楊必林 劉武 廖仕芬

經皮腎鏡取石術屬于泌尿外科常見手術方式,近些年該術式已成為腎結石及輸尿管上段結石的首選方案,由于經皮腎鏡取石術微創(chuàng)、恢復快速且療效確切,已成為當前復雜性結石、上尿路結石的首選治療術式［1］。常規(guī)狀況下,經皮腎鏡取石術后會留置腎造瘺管,便于術后腎造瘺通道的尿液引流及止血,但療效不夠確切,還會增加患者疼痛、活動受限等。隨著臨床技術的日趨成熟,無管化經皮腎鏡取石術將成為日后的發(fā)展趨勢［2］。無管化經皮腎鏡取石術是由傳統(tǒng)經皮腎鏡取石術演變而來的,在上尿路結石中可在經皮腎鏡取石術的最后階段選擇性地不放置造瘺管,用雙J管或輸尿管導管引流,避免腎造瘺管增加通道感染、術后出血、疼痛等并發(fā)癥［3］。對此,本研究對患者應用無管化經皮腎鏡取石術治療,以求在不增加并發(fā)癥幾率的同時提升療效,促進臨床康復,現進行如下探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月～2020年10月本院收治的上尿路結石患者105例,依據手術方式的不同分為研究組(53例)與對照組(52例)。對照組中男31例,女21例；年齡27～54歲,平均年齡(41.3±4.8)歲；29例腎結石,23例輸尿管上段結石；結石直徑15～28 mm,平均直徑(20.3±2.8)mm。研究組中男33例,女20例；年齡26～56歲,平均年齡(41.4±5.2)歲；27例腎結石,26例輸尿管上段結石；結石直徑16～29 mm,平均直徑(20.7±2.8)mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。此次研究者及家屬均悉知且簽字同意,同時通過了本院倫理委員會審核。

1.2 方法 術前對腎功能檢測,對腎功能不全者行穿刺引流,腎功能復常后手術［4］。若存在感染,先行腎造瘺引流并對引流液進行細菌培養(yǎng),給予抗感染治療,1～2 d后復查尿常規(guī),感染控制后進行手術［5］。

1.2.1 研究組 采用無管化經皮腎鏡取石術治療,方法：給予連續(xù)硬膜外麻醉,選取俯臥位,將F5輸尿管導管植入患側輸尿管,逆行注水制造人工腎積液,墊高腹部形成腰背部張力,彩超下選腋后與肩胛線區(qū)11或12肋間作穿刺點,穿刺至腎盞后,見尿液流出表示穿刺成功。斑馬導絲導入腎集合系統(tǒng),并建立取石通道并沖洗,借助C臂機及彩超監(jiān)視,創(chuàng)建工作通道,并將腎鏡置入至輸尿管上段、腎盞、腎盂,用塑料套鞘套住結石,用氣壓彈道碎石機或鈥激光進行碎石,并將碎石用高壓灌注泵水流沖出或石鉗夾取出,結合B超探查結石清除狀況,無殘留、無出血后在輸尿管內留置一根雙J管,拔除工作鞘,不放置腎造瘺管,切口不進行特殊處理,紗布直接覆蓋并加壓粘貼,觀察血尿情況及有無漏尿,術后2 d行B超檢查［6-8］。

1.2.2 對照組 采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療,手術方法同研究組,患者在清石結束后,予以B超及C臂X線檢查,確保不存在結石殘留后,留置F6雙J管及腎造瘺管,其余同研究組［9,10］。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 對比兩組治療效果 顯效：經治療,患者上尿路結石取凈,無殘留,無大出血,無臨床患病癥狀；有效：結石基本取凈,無嚴重并發(fā)癥出現,患病癥狀明顯改善；無效：存在結石殘留,嚴重并發(fā)癥,患病癥狀無明顯改善。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 對比兩組患者臨床指標 統(tǒng)計患者治療中的手術操作耗時(置鏡至縫合皮膚)、術中出血量、術后導尿管留置時間、住院時間及術后3 h疼痛度,疼痛度通過視覺模擬評分法(VAS)法測評,把標記刻度的紙條讓患者依據自身疼痛感受度進自行標記(1分1級,0～10分代表無痛至最痛)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標對比 研究組手術操作耗時、術后導尿管留置時間及住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組,術后疼痛評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療效果對比 研究組治療總有效率90.6%高于對照組的75.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床指標對比()

表1 兩組臨床指標對比()

注：與對照組對比,aP<0.05

表2 兩組治療效果對比［n(%),%］

3 討論

伴隨腔鏡技術的不斷發(fā)展,多數需開放術治療的上尿路結石可通過經皮腎鏡取石術治療,術后需要常規(guī)留置腎造瘺管7 d來對尿液引流,預防尿囊腫及尿外滲,并借助其進行壓迫止血,或作為再次經皮腎鏡取石術的手術通道［11］。此外,腎造瘺管留置還可以對腎臟尿液引流,促使術后感染率下降。經皮腎鏡取石術后出現感染主要因毒素、細菌入侵到血液及形成術后腎周膿腫所致,術后感染的發(fā)生幾率跟手術時間、術前尿路感染、圍術期出血量等存在相關性。此外有研究指出,術后感染跟術中沖洗液頻率存在相關性［12］。但多數患者在帶腎造瘺管期間會出現腰部疼痛、尿液外滲等,不但生活不便,還會導致住院時間延長。無管化概念由國外學者在1984年提出,但在1986年相關報道顯示,2例無管化經皮腎鏡取石術術后,1例患者出現術后出血,另1例出現結石復發(fā),加之多數學者認為無管化經皮腎鏡取石術存在較大風險,導致無管化取石術的發(fā)展受制［13］。近些來,伴隨泌尿外科技術的發(fā)展及醫(yī)療器械的更新,該技術被重新應用于臨床,且其能減輕腎臟損傷、術后疼痛,還可促進臨床康復,受到臨床重視。

本研究發(fā)現,研究組手術操作耗時、術后導尿管留置時間及住院時間短于對照組,術中出血量于少對照組,術后疼痛評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明不留置腎造瘺管可有效減輕術后疼痛,縮短住院時間。且大量國內外學者認為,對具備手術指征的患者實施無管化經皮腎鏡取石術治療,具有較高的安全性,不易引發(fā)嚴重并發(fā)癥。且本研究發(fā)現,研究組治療總有效率90.6%高于對照組的75.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明了無管化經皮腎鏡取石術對提升臨床療效的積極作用。分析發(fā)現,該術式存在以下優(yōu)勢：①該術式屬于微創(chuàng)手術,手術瘢痕小,美觀度高；②手術通道不與外界接觸,降低了手術感染化膿幾率,不存在腎造瘺管異物誘發(fā)的無菌性炎癥；③減輕術后疼痛,利于患者舒適度的提升；④不存在術后腎造瘺管的牽拉感,患者行動方便；⑤縮短住院時間,醫(yī)療費用更節(jié)??；⑥明顯減少尿漏,無需另外拔除腎造瘺管,避免尿液外滲,且無需填塞紗條或更換敷料［14］。

經皮腎鏡取石術的主要并發(fā)癥為腎臟出血,在穿刺通道的選擇方面,經皮腎鏡取石術多選腎臟背側后組腎盞為穿刺點,因此處屬于相對無血管區(qū)域。借助B超引導,調至目標腎盞顯露,順沿腎乳頭方向進行穿刺。穿刺時,要嚴格遵循“寧淺勿深”原則,通過導絲引導,依次建立通道,避免腎盞損傷加重。選擇最佳穿刺點,才能有效減少通道擴張及穿刺過程中的出血量,實現無管化。在退鏡前,先留置導絲觀察穿刺通道的出血狀況,必要可予以電凝止血。針對無管化通道出血另外一種處理方法是應用可吸收材料進行封閉劑封堵壓迫止血。無活動性出血是無管化經皮腎鏡取石術實施的必要條件,此外作者認為,選取最佳穿刺點,并給予精確的通道擴張技術,結合術中熟練應用鏡體及工作通道擺動技術,極為關鍵［15］。

綜上所述,對上尿路結石患者應用無管化經皮腎鏡取石術治療,可提升臨床療效,改善臨床指標,促進臨床康復,值得借鑒。