時(shí)紅霞

(舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院 內(nèi)科，河南 漯河 462400)

擴(kuò)張型心肌病屬于原發(fā)性心肌病之一，病死率較高，主要表現(xiàn)為心室擴(kuò)大、心室收縮功能下降，患者的心功能?chē)?yán)重降低，猝死風(fēng)險(xiǎn)升高，且其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)[1]。藥物治療為主要臨床手段，酒石酸美托洛爾、培哚普利為常用的藥物，能有效緩解擴(kuò)張型心肌病患者的臨床癥狀，改善心功能，但部分患者治療效果不理想。本研究分析曲美他嗪聯(lián)合酒石酸美托洛爾與培哚普利對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2020年9月舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院收治的96例擴(kuò)張型心肌病患者。本研究經(jīng)舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬了解本研究并簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組(48例)和觀察組(48例)。對(duì)照組：女16例，男32例；年齡47～76歲，平均(61.58±7.01)歲；病程1～8 a，平均(4.63±1.47)a；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)15例，18例Ⅲ級(jí)，15例Ⅳ級(jí)。觀察組：女19例，男29例；年齡47～77歲，平均(62.70±6.84)歲；病程1～8 a，平均(4.72±1.38)a；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)15例。兩組性別、年齡、病程、心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②X線顯示心胸比>0.5。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾??；②限制型心肌??；③合并高血壓；④?chē)?yán)重肝腎功能障礙；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 患者接受洋地黃、血管擴(kuò)張劑、利尿劑等治療，并接受限制鹽攝入、充分臥床休息等干預(yù)。給予患者酒石酸美托洛爾片(安徽濟(jì)人藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083415)、培哚普利[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133146]治療。酒石酸美托洛爾片：口服，初始劑量為6.25 mg·d-1，之后根據(jù)病情調(diào)整，至靜息下心室率達(dá)55～60次·min-1的劑量為靶劑量。培哚普利：口服，2～4 mg·d-1。持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.2觀察組 在與對(duì)照組相同治療措施的基礎(chǔ)上給予患者曲美他嗪(山西華元醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100145)治療。曲美他嗪：三餐后口服，每次20 mg。持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1療效 根據(jù)臨床癥狀和心功能分級(jí)判斷療效。顯效，即臨床癥狀顯著緩解，心功能分級(jí)至少恢復(fù)2級(jí)；有效，即臨床癥狀有所緩解，心功能恢復(fù)1級(jí)；無(wú)效，即未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.4.2心功能 分別于治療前后采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4.3心率變異性 采用holter系統(tǒng)進(jìn)行分析相鄰RR間期差值的均方根(root mean square of differences between adjacent NN intervals，RMSSD)、竇性RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of all normal RR intervals，SDNN)、5 min RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the averages of NN intervals in all 5-minute segments of the entire recording，SDANN)、相鄰RR間期差值>50 ms占總RR間期數(shù)的百分比(percent of NN50 in the total number of NN intervals，PNN50)。

1.4.4血清學(xué)指標(biāo) 分別于治療前后抽取患者清晨6 mL空腹靜脈血，經(jīng)離心機(jī)行離心分離，取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清腦利尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平，采用免疫透射比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1 療效治療后，對(duì)照組無(wú)效11例，有效30例，顯效7例；觀察組無(wú)效3例，有效32例，顯效13例。觀察組治療總有效率[93.75%(45/48)]較對(duì)照組[77.08%(37/48)]高(χ2=5.352，P=0.021)。

2.2 心功能治療前，兩組LVESD、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVESD小于治療前，觀察組LVESD小于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，兩組LVEF高于治療前，觀察組LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后心功能比較

2.3 心率變異性治療前，兩組SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50均高于治療前，觀察組SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心率變異性比較

2.4 BNP、hs-CRP治療前，兩組血清BNP、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清BNP、hs-CRP水平降低，觀察組血清BNP、hs-CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清BNP、hs-CRP水平比較

3 討論

擴(kuò)張型心肌病病理改變主要與間質(zhì)纖維化、心肌變性壞死、心肌收縮力降低引起心力衰竭有關(guān)，患者心輸出量減少，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈缺血、低氧，出現(xiàn)心肌細(xì)胞減少、壞死等情況，最終引起心室重塑。酒石酸美托洛爾、培哚普利均為臨床治療擴(kuò)張型心肌病的常用藥物。酒石酸美托洛爾片可有效控制交感神經(jīng)興奮，減少心肌耗氧量，且其負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，可改善患者心功能，降低室壁順應(yīng)力，從而有效控制心室率，預(yù)防心肌重構(gòu)，促使心肌細(xì)胞恢復(fù)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心率變異性；培哚普利可抑制血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生，維護(hù)血管正常功能，減輕心功能損傷程度，但對(duì)部分患者的治療效果欠佳[3-4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，觀察組治療后LVESD小于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組。這提示曲美他嗪聯(lián)合酒石酸美托洛爾與培哚普利有助于改善擴(kuò)張型心肌病患者的心功能。曲美他嗪通過(guò)抑制3-酮脂酰輔酶A硫解酶活性而抑制β氧化作用，降低心肌耗氧量，從而減輕心肌缺血引起的臨床癥狀，增強(qiáng)心肌細(xì)胞耐受性，改善心功能[5]。該藥還具有保護(hù)線粒體功能、清除氧自由基、緩解細(xì)胞內(nèi)鈣超載及酸中毒等作用，能有效緩解患者心肌缺血損傷，改善臨床癥狀[5]。曲美他嗪與酒石酸美托洛爾和培哚普利聯(lián)合應(yīng)用能協(xié)同增效，提高臨床治療效果，從而改善患者的心功能。

擴(kuò)張型心肌病的嚴(yán)重程度與hs-CRP水平存在密切關(guān)系，hs-CRP水平越高則病情越嚴(yán)重，而B(niǎo)NP為臨床判斷心功能的重要指標(biāo)，其水平升高可反映心功能減退，心力衰竭加重[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清BNP、hs-CRP水平均低于對(duì)照組。這表明曲美他嗪聯(lián)合酒石酸美托洛爾與培哚普利治療擴(kuò)張型心肌病，能調(diào)節(jié)患者血清BNP、hs-CRP水平。在本研究中，觀察組治療后SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50均高于對(duì)照組，可見(jiàn)曲美他嗪聯(lián)合酒石酸美托洛爾片、培哚普利能夠改善擴(kuò)張型心肌病患者的心率變異性。曲美他嗪通過(guò)維持動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)不應(yīng)期，發(fā)揮抗心律失常的作用，從而改善心率變異性。

曲美他嗪聯(lián)合酒石酸美托洛爾與培哚普利治療擴(kuò)張型心肌病的效果顯著，能有效改善心功能和心率變異性，調(diào)節(jié)血清BNP、hs-CRP水平。