鄞誠光，梁翠，張彥周

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)在慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者中的治療作用已經(jīng)得到充分證實[1-4]。CRT通過糾正雙心室間及室內(nèi)收縮不同步恢復心室的有效收縮，從而逆轉心肌重構，尤其可以改善左心室電和機械活動的不同步情況。雖然CRT對CHF的效果得到了充分的肯定，但仍有1/3的患者治療效果欠佳[5]。有研究顯示，CHF患者接受CRT后左心室功能恢復正?；蚪咏５恼?0%～38%，被稱為CRT超反應者[4,6]。CRT超反應者生存質(zhì)量和生存預后的改善較非超反應者更明顯。因此，如何在CRT術前嚴格篩選合適的患者，以達到有反應甚至超反應的治療預期效果，是臨床工作中面對的難題。本研究旨在探討CRT在寬QRS波CHF患者中出現(xiàn)超反應的影響因素及預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月至2019年12月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受CRT的106例寬QRS波CHF患者的臨床資料。納入標準：(1)經(jīng)充分抗心力衰竭藥物治療后，紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級的慢性充血性心力衰竭患者；(2)心臟彩超提示左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%；(3)QRS波群時限(QRS duration，QRSd)≥130 ms；(4)完全左束支傳導阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)或非完全左束支傳導阻滯。在CLBBB的基礎上滿足下面幾個條件則定義為真性左束支傳導阻滯(true left bundle branch block，t-LBBB)[7]：(1)男性QRSd≥140 ms，女性QRSd≥130 ms；(2)V1、V2、V5、V6或I、aVL導聯(lián)中有2個以上導聯(lián)存在QRS波頓挫或切跡；(3)V1、V2的QRS波形態(tài)呈rS或QS形，且V1、V2的r波振幅<0.1 mV，aVL的q波振幅<0.1 mV。排除標準：(1)急性心力衰竭；(2)肝腎功能嚴重損傷；(3)合并嚴重活動性出血或凝血功能障礙；(4)嚴重心臟瓣膜??；(5)隨訪時長短于6個月。

1.2 觀察指標通過電子病歷系統(tǒng)收集術前人口學信息、基礎疾病、十二導聯(lián)心電圖、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、NYHA心功能分級、二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)分級、肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)、血生化指標[N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、白蛋白、紅細胞分布寬度變異系數(shù)、肌酐]、用藥情況等基本信息。通過門診電子病歷系統(tǒng)或電話隨訪收集相關資料，如LVEF、LVEDD、MR分級、NYHA心功能分級、主要終點事件(全因死亡或心力衰竭惡化住院事件)。MR分級包括0級(無反流)、1級(輕度反流)、2級(中度反流)、3級(重度反流)。超反應為術后6個月出現(xiàn)NYHA心功能分級改善≥1級且LVEF絕對值增加≥15%[8]，不滿足上述標準者為非超反應。

2 結果

2.1 臨床特征根據(jù)篩選標準最終納入106例患者。按照隨訪結果將患者分為超反應組(45例，占42.5%)和非超反應組(61例，占57.5%)。與非超反應組比較，超反應組心力衰竭病程較短，NT-proBNP水平較低，LVEDD、LAD、PASP較小，MR≥2級占比較低，t-LBBB占比較高，QRS波時限差較大(P<0.05)。兩組年齡、性別、高血壓占比、糖尿病占比、慢性心房顫動占比、擴張型心肌病占比、缺血性心肌病占比、NYHA心功能分級、白蛋白、紅細胞分布寬度變異系數(shù)、肌酐、LVEF、CLBBB、基線QRSd、用藥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 療效與術前比較，兩組術后6個月LVEF增加，LVEDD變小，MR≥2級占比和NYHA分級降低(P<0.05)；術后6個月，與非超反應組比較，超反應組LVEF較大，LVEDD較小，MR≥2級占比和NYHA分級較低(P<0.05)。見表2。

表1 超反應組與非超反應組臨床特征比較

表2 兩組術前和術后6個月指標比較

2.3 CRT超反應的相關因素多因素logistic回歸分析顯示，t-LBBB、較大的QRS波時限差以及較低的基線PASP是CRT超反應的獨立預測因子(P<0.05)。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析CRT超反應的預測因素

2.4 PASP、QRS波時限差及聯(lián)合檢測對CRT超反應的預測價值PASP、QRS波時限差及兩者聯(lián)合預測的ROC曲線下面積分別為0.769、0.814、0.858。ROC曲線見圖1。PASP≤26.5 mmHg或QRS波時限差≥39.5 ms對預測CRT超反應的發(fā)生有一定價值，兩者聯(lián)合檢測時預測效能更高(P<0.05)。各個指標在截斷值時預測CRT超反應的敏感性、特異性、約登指數(shù)見表4。

表4 PASP、QRS波時限差及聯(lián)合檢測對CRT超反應的預測價值

圖1 PASP、QRS波時限差及聯(lián)合檢測評估CRT超反應的ROC曲線

2.5 預后隨訪6～57個月，中位隨訪時間24個月。兩組主要終點事件共20例，其中18例因心力衰竭惡化住院(均發(fā)生在非超反應組，1例進展為終末期心力衰竭接受心臟移植)，2例全因死亡(超反應組1例死于肺癌，非超反應組1例死于重癥心肌炎)。共有3例患者失訪，均發(fā)生在非超反應組。超反應組主要終點事件發(fā)生率低于非超反應組(χ2=14.676，P<0.001)。見圖2。

圖2 兩組隨訪結束時主要終點事件發(fā)生率比較

3 討論

CRT能夠有效減輕寬QRS波的CHF患者的MR程度，逆轉左心室重塑，改善心功能及預后。在本研究中，超反應組從CRT中獲益更加顯著。LBBB可由多種疾病引起，如梗死相關的心肌瘢痕或原發(fā)心肌疾病等，反映了電與機械的不同步原因存在較為顯著的個體差異。因此，有研究提出了t-LBBB的概念，以更準確地反映左心室心內(nèi)膜及左心室后外側壁心包臟層的延遲電活動，這與目前理想的左心室電極放置部位相吻合[7]。心臟MRI顯示，t-LBBB患者存在異常的收縮模式，糾正這種收縮模式可以有效逆轉左心室重塑，預測CRT超反應情況[9]。Iiya等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SPECT顯示t-LBBB患者心臟非同步化相對更為嚴重，從CRT中獲益情況會更好。Mascioli等[11]將111例心力衰竭患者分為t-LBBB組和假性LBBB組，結果提示合并t-LBBB的患者預后更佳，t-LBBB與CRT術后LVEF的改善相關。本研究中t-LBBB是CRT超反應的獨立預測因子，這與Tian等[12]研究相符。

QRSd≥150 ms的患者接受CRT的臨床效果顯著[4,13]。本研究未得到同樣的結果，原因可能是對QRSd在一定范圍內(nèi)延長的患者進行CRT仍可逆轉左心室重塑，而嚴重的QRSd延長是終末期心力衰竭表現(xiàn)之一，往往提示著左心室嚴重失同步化，此時CRT糾正失同步化的效果欠佳。QRS波時限差是評估心臟電活動再同步化的糾正效果指標之一，反映了CRT術后更窄的起搏QRS時限，從一定程度上可間接反映機械活動非同步化的糾正效果[2]。QRS波時限差是CRT反應性的獨立預測因子[2,14]，與本研究結果相似，但也有研究[15]得出不同的結論。因此，QRS波時限差是否可以預測CRT反應性尚存在爭議，仍需要進一步研究證實。

慢性左心衰竭可導致左心房壓力增加，從而致使肺循環(huán)淤血，PASP升高。因此，PASP往往隨著心力衰竭的加重而升高。右心室功能障礙是影響CRT患者預后不良的危險因素，主要與肺血管阻力增加、心力衰竭后液體潴留及心房鈉尿肽的釋放有關[16-17]。有研究顯示，在接受CRT的患者中，約50.0%的患者合并PASP升高，PASP升高的患者較PASP正常的患者在CRT逆轉左心室重塑方面獲益更小，預后更差[18-19]。Killu等[20]研究得出，較低的術前PASP能獨立預測CRT術后超反應?；€PASP正常的患者較PASP升高的患者更可能出現(xiàn)超反應[21-22]。但有研究認為PASP與左心室重塑無關[19,23]。本研究提示更低的基線PASP是CRT超反應的預測因素之一，基線PASP≤26.5 mmHg對預測CRT超反應的發(fā)生有一定價值。

本研究通過繪制ROC曲線后分析得出，PASP與QRS波時限差聯(lián)合檢測對CRT超反應的預測效能均高于單獨檢測。目前關于PASP與QRS波時限差聯(lián)合預測CRT超反應的相關文獻較少，結果有待進一步驗證。

本研究為單中心回顧性臨床研究，納入患者例數(shù)少，研究結果具有局限性，有待更多的臨床研究來證實。目前超反應的定義無統(tǒng)一標準[14]。本研究采用的超反應定義標準也可能在一定程度上影響研究結果。

針對CHF患者，CRT超反應能夠減輕MR，逆轉左心室重塑，改善心功能及預后。t-LBBB、較大的QRS波時限差以及較低的基線PASP可以預測CRT超反應。PASP≤26.5 mmHg或QRS波時限差≥39.5 ms對預測CRT超反應的發(fā)生有一定價值，兩者聯(lián)合檢測時預測效果更佳。