顧柳華 ，沈賢 ，吳丹 ，費(fèi)燕

（1.上海市第十人民醫(yī)院崇明分院護(hù)理部，上海 202157；2.上海市第十人民醫(yī)院崇明分院藥劑科，上海 202157）

老年髖部骨折是指股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間的骨折，是骨科臨床常見病，發(fā)病率為1/1000[1]。 該病保守治療的效果欠佳，患者大多需手術(shù)治療。 由于骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，2～48 h 內(nèi)易引起術(shù)后急性疼痛，美國調(diào)查顯示：約有80%的術(shù)后患者都經(jīng)歷過急性疼痛[2]；強(qiáng)烈疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，導(dǎo)致睡眠障礙。 骨科患者術(shù)后失眠率高達(dá)92%以上，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，誘發(fā)譫妄等嚴(yán)重癥狀，影響患者術(shù)后康復(fù)[3]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS） 是基于循證醫(yī)學(xué)支持證據(jù)采取的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，可阻斷或減輕手術(shù)應(yīng)激，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[4-5]，包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理等[6]。 對于快速康復(fù)期出現(xiàn)的疼痛、睡眠障礙等常見并發(fā)癥，目前大都采用西醫(yī)治療， 但部分藥物長期使用會(huì)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，而中醫(yī)護(hù)理具有“簡、便、廉、驗(yàn)”的特色優(yōu)勢，這與ERAS 的核心理念相一致。 該研究選取 2019 年 2月—2020 年6 月于該院行手術(shù)治療的80 例老年髖部骨折術(shù)后快速康復(fù)期患者為研究對象，探討中醫(yī)護(hù)理對其疼痛和睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院行髖部骨折手術(shù)的80 例老年患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80 歲；所有患者均經(jīng)髖部CT 或X 線檢查，確診為股骨粗隆間或股骨頸骨折；意識(shí)清楚，能配合該次研究；知情同意，自愿接受中醫(yī)護(hù)理者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎等重要器官功能損害者；具有操作禁忌證者。 將所有患者隨機(jī)分為對照組（n=40）和試驗(yàn)組（n=40），對照組中男 22 例，女 18 例，平均年齡（75.2±5.1）歲；試驗(yàn)組中男 19 例，女 21 例，平均年齡（76.8±4.9）歲。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予患者骨科常規(guī)護(hù)理，包括：（1）密切觀察患者生命體征；（2）體位、管路、疼痛及心理護(hù)理；（3）功能鍛煉及健康宣教等。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理，包括：（1）腕踝針干預(yù)：①選區(qū)：術(shù)后麻醉解除后即開始行腕踝針治療，按照腕踝針選區(qū)原則，取患側(cè)下4 區(qū)和下5 區(qū)。 ②針刺方法：局部常規(guī)消毒后，用華佗牌0.25×25 mm 的一次性無菌針灸針， 與皮膚呈30°角傾斜刺入皮下淺層，感覺針下松軟且患者無酸麻脹痛感時(shí)，使針體自然緊貼皮膚向真皮下推進(jìn)，露出針身2 mm，用醫(yī)用膠帶固定。 ③留針時(shí)間：通常留針30 min，也可視病情需要適當(dāng)延長留針時(shí)間，但不宜超過24 h。 ④干預(yù)時(shí)間：1 次/d，7 d 為 1 個(gè)療程，干預(yù) 1 個(gè)療程。 （2）耳穴埋豆：①選穴：取耳穴神門、心、腎、交感為主穴，以腦、皮質(zhì)下、肝、胃為配穴。 ②埋豆方法：于每晚 20：00 開始耳穴埋豆， 用耳穴探棒在耳的相應(yīng)穴位找到敏感點(diǎn)，用75%乙醇消毒耳部皮膚，待干后將耳穴磁療貼貼于穴位上，用拇指、食指指腹按揉1～3 min，觀察有無酸、脹、痛等得氣感。 ③按壓方法：囑患者或家屬按照上述方法每日按壓3～5 次，并于每晚睡覺前1 h 加按1 次，每次按壓10～15 下，按壓的力量以患者感到疼痛但能耐受為度。 ④干預(yù)時(shí)間：1 次/d，7 d 為 1 個(gè)療程，干預(yù)1 個(gè)療程。（3）情志調(diào)護(hù)：按照中醫(yī)“七情致病”“以其勝治之”的理論實(shí)施針對性心理疏導(dǎo)。 責(zé)任護(hù)士每天主動(dòng)與患者交流，大約20～30 min，鼓勵(lì)患者傾訴其患病感受，評估患者存在的情緒問題。 對于憂慮、抑郁情緒較嚴(yán)重的患者，遵循“喜勝憂”的原則，引導(dǎo)患者聽笑話、觀看娛樂節(jié)目等，并要求家屬多與患者談?wù)撦p松有趣的話題，幫助患者放松情緒。 對于害怕、恐懼情緒較嚴(yán)重的患者，遵循“思勝恐”的原則，詳細(xì)向患者介紹髖部骨折的臨床治療措施，通過健康宣教，增加患者的疾病知識(shí)，引導(dǎo)患者理性對待疾病，提升治療信心。 同時(shí)給予中醫(yī)五行音樂療法。 五行音樂療法是以五行學(xué)說為理論基礎(chǔ)，將宮、商、角、徵、羽,五音與五行、五臟、五志相對應(yīng)進(jìn)行干預(yù)以促進(jìn)身心康復(fù)的音樂療法[7]。遵循五行生克制化的規(guī)律，向患者介紹五行音樂療法的目的與方法， 取得患者配合。每天上午針對情志、脾胃選擇木系、土系音樂，晚上針對睡眠選擇水系音樂。在開始之前指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，取平臥位，兩手掌心向上，雙眼輕閉，指導(dǎo)患者用鼻子深深吸氣，用嘴慢慢呼氣，以助患者進(jìn)入樂境?；颊唏雎犚魳窌r(shí)，房間內(nèi)需保持安靜，光線柔和，每天上、下午各1 次，每次以30 min 為宜。 聽時(shí)音量根據(jù)患者需要，一般為 40～60 dB， 7 d 為 1 個(gè)療程，干預(yù) 2個(gè)療程。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛評價(jià)指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬量表 (visual analogue scale,VAS)判斷兩組患者的疼痛程度，于術(shù)后24、48、72 h及 7 d 各評估 1 次。 VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)： 在 0～10 刻度尺上， 根據(jù)自身疼痛選定數(shù)字，0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

1.3.2 睡眠障礙評價(jià)指標(biāo)

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 （Pittsburgh sleep quality index, PSQI）評定兩組患者的睡眠質(zhì)量。 PSQI評分標(biāo)準(zhǔn)：從7 個(gè)維度評定被試者最近1 周的睡眠質(zhì)量，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等，每個(gè)條目按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各條目得分為PSQI 總分（0～21 分），睡眠總分越高表明睡眠障礙越嚴(yán)重[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。 計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛水平

試驗(yàn)組術(shù)后 24、48、72 h 及 7 d 的 VAS 評分均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表 1 兩組患者各時(shí)段 VAS 評分情況[（），分]

表 1 兩組患者各時(shí)段 VAS 評分情況[（），分]

組別 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 術(shù)后7 d試驗(yàn)組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值3.90±1.62 4.80±1.96 2.238 0.028 3.32±0.95 4.10±1.52 2.752 0.007 2.35±1.18 3.15±1.84 2.315 0.023 1.00±0.28 2.05±0.29 16.474 0.000

2.2 睡眠障礙

試驗(yàn)組術(shù)后各維度PSQI 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表 2 兩組患者各維度 PSQI 評分情況[（），分]

表 2 兩組患者各維度 PSQI 評分情況[（），分]

組別試驗(yàn)組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值睡眠質(zhì)量0.76±0.24 1.74±0.22 19.037 0.000睡眠時(shí)間1.02±0.29 1.69±0.31 11.641 0.000入睡時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙0.96±0.27 1.65±0.23 12.304 0.000 0.79±0.13 1.86±0.37 17.256 0.000 1.01±0.25 1.47±0.33 7.027 0.000催眠藥物0.41±0.11 1.43±0.46 13.639 0.000日間功能障礙 PSQI 總分0.91±0.26 1.71±0.43 10.069 0.000 5.86±1.78 11.55±1.85 14.017 0.000

3 討 論

3.1 中醫(yī)護(hù)理提高老年髖部骨折患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

該研究結(jié)果表明， 試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)段的VAS 評分均顯著低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），提示中醫(yī)護(hù)理可有效緩解患者術(shù)后疼痛。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)氣血不通是導(dǎo)致疼痛的主要原因，手術(shù)創(chuàng)傷致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻?！巴ń?jīng)絡(luò)，調(diào)氣血”是針灸的作用機(jī)理，通過調(diào)整陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血達(dá)到解除疼痛和治療疾病的作用。腕踝針療法是第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)精神科專家張心曙教授在數(shù)十年醫(yī)療臨床實(shí)踐中摸索出來的一種簡便易行、安全無痛、療效可靠的針刺療法，具有施針后無酸、麻、脹、痛以及不影響正?；顒?dòng)、取穴簡單、刺激量小、患者易耐受等優(yōu)點(diǎn)。其鎮(zhèn)痛原理為針刺信號(hào)可激活機(jī)體自身的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，引起神經(jīng)內(nèi)分泌變化，使內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)等鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌增多，從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9]。

3.2 中醫(yī)護(hù)理提高老年髖部骨折患者術(shù)后睡眠質(zhì)量

該研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組術(shù)后PSQI 各維度評分及總分明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 提示中醫(yī)護(hù)理能有效改善老年髖部骨折術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量。目前大部分研究聚焦耳穴埋豆技術(shù)用于慢性疾病患者、老年患者、圍絕經(jīng)期婦女及妊娠期婦女等人群睡眠障礙的研究[10-13]，而用于術(shù)后睡眠障礙的研究甚少。睡眠障礙屬于“目不暝”“不得眠”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有望耳查病及耳穴治病的記載[14]。 該研究選用的主穴神門、心、腎、交感，配穴腦、皮質(zhì)下、肝、胃不僅可抑制大腦皮層的興奮，還可以調(diào)理相對應(yīng)的臟腑，使之恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜安神寧心之效。 耳部具有豐富的神經(jīng)分布，通過特定的耳穴刺激，可改善椎基底動(dòng)脈的供血、改善腦部的血液循環(huán)，有助于幫助患者維持生理性睡眠狀態(tài)[15]。

3.3 情志調(diào)護(hù)可改善老年髖部骨折患者術(shù)后睡眠障礙

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑”。指出五音與五臟的對應(yīng)關(guān)系為“角為木音通于肝，徵為火音通于心，宮為土音通于脾，商為金音通于肺，羽為水音通于腎”。五音傳入人體會(huì)引起人體細(xì)胞組織發(fā)生同步共振，進(jìn)而調(diào)節(jié)人的生理節(jié)奏。 音樂聲波對中樞神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)有良性刺激作用，促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌有益健康的荷爾蒙， 促進(jìn)新陳代謝。通過中醫(yī)五行音樂療法，起到健脾養(yǎng)心、益氣安神的作用，同時(shí)避免安眠藥的副作用，達(dá)到協(xié)調(diào)五臟、調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)情志的目的。 老年骨科手術(shù)患者往往由于手術(shù)創(chuàng)傷、 疼痛、 預(yù)后的不確定性而出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，這是導(dǎo)致其失眠的重要原因之一。 常規(guī)的臨床護(hù)理關(guān)注患者病情變化，而對其情緒、心理需求關(guān)注不夠。 傳統(tǒng)中醫(yī)理論重視情志調(diào)護(hù)對患者治療與康復(fù)的重要作用，通過“以情勝情”的心理疏導(dǎo)聯(lián)合五行音樂療法， 緩解患者負(fù)性情緒，減輕患者對手術(shù)、疾病及其他問題的焦慮程度，緩解患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，有效改善老年髖部骨折患者術(shù)后睡眠障礙，提高患者睡眠質(zhì)量。

綜上所述，腕踝針、耳穴埋豆等中醫(yī)護(hù)理輔以情志調(diào)護(hù)能夠改善老年髖部骨折患者術(shù)后疼痛和睡眠障礙，效果確切，操作方便，經(jīng)濟(jì)安全，能促進(jìn)患者快速康復(fù)，值得在臨床推廣。 該研究的局限性是樣本量較小，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量，使中醫(yī)護(hù)理技術(shù)能更廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。