周 坤，佟金晶

（宿遷市人民醫(yī)院腫瘤科 江蘇 宿遷 223800）

吞咽困難是一種常見的癥狀，指吞咽的物質(zhì)不能正常通過而出現(xiàn)的障礙。以部位劃分，吞咽障礙可以分為2 種，分別為口咽性、食管性，其中是食管性多見于消化道疾病，是指食管中固、液體不能順利通過，該疾病多因阻塞性疾病、神經(jīng)肌肉疾病等導(dǎo)致[1]。近幾年，口咽性吞咽困難已經(jīng)成為國內(nèi)、外研究的焦點(diǎn)問題，且在國外，對于吞咽障礙的康復(fù)方面，已經(jīng)形成了多學(xué)科合作（醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士等）的篩查、管理等流程[2]。對于食管性吞咽困難癥狀的評估，因起步相對較晚，目前，在評估、干預(yù)等方面存存在一定不足，缺乏個體化、分級飲食安全管理，且護(hù)理人員對其重要程度缺乏足夠的重視，對其相關(guān)知識、技能掌握方面也欠理想[3]。因此，為早期識別吞咽困難并給予個性化的飲食安全管理，我院進(jìn)行了以護(hù)士為主導(dǎo)的食管惡性腫瘤患者吞咽困難癥狀評估及分級飲食安全管理的探索與實(shí)踐，取得了取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年9 月—2020 年3 月在我院腫瘤科住院治療的72 例食管惡性腫瘤患者為。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診食管惡性腫瘤腫瘤（病理診斷）；②可正常溝通，無理解能力障礙；③知情自愿參與，同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識模糊患者；②依從性差，不能配合研究至完成。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各36 例，對照組：男20 例，女16 例，年齡34 ～71（49.67±5.42）歲；觀察組：男22例，女14例，年齡31～70（49.71±5.38）歲。兩組性別、年齡等一般資料分析，差異不顯著（P＞0.05），可比。

1.2 觀察組采用吞咽困難癥狀評估及分級飲食安全管理。具體干預(yù)方法如下：

1.2.1 成立吞咽困難癥狀管理控制小組 省腫瘤?？谱o(hù)士為組長，2 名N3級護(hù)士，4 名N2級護(hù)士組成，具體工作內(nèi)容包括：選擇吞咽困難癥狀評估工具；制訂相關(guān)計劃，包括人員培訓(xùn)與考核；制訂吞咽困難癥狀評估流程與分級飲食安全管理方案，推進(jìn)計劃實(shí)施并做好質(zhì)量控制。

1.2.2 選擇吞咽困難癥狀評估工具 有研究表明，單一的評估工具可能會漏診部分患者，幾種評估工具的聯(lián)合運(yùn)用，可以更準(zhǔn)確、直觀的對吞咽變化予以反映。小組成員在評估時，共選擇4 個工具（吞咽障礙篩查與評估），通過聯(lián)合應(yīng)用，以提高評估準(zhǔn)確性。

（1）EATˉ10：信度良好，可作為多種病因評估的一種工具，具有非特異性，可作用于吞咽困難患者的初篩，該工具敏感度、特異度高達(dá)77.9%、66.1%。

（2）反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：對患者唾液吞咽反射誘發(fā)的功能予以評定，可對誤吸風(fēng)險進(jìn)行評估，具有較高的特異度，但靈敏度方面欠理想，可以作為安全、有效的一種檢查方法。

（3）洼田飲水試驗(yàn)：該方法由洼田俊夫（1982 年）提出，多用于吞咽障礙程度的篩查，具有安全、快捷的特點(diǎn)，其敏感度較高、特異度較低，分別為97.5%、20%。

（4）才藤氏吞咽障礙7 級評價法：該方法信度高，多用于吞咽障礙診斷、康復(fù)治療評估。

1.2.3 分層次開展護(hù)士培訓(xùn) 對各層級護(hù)士在吞咽相關(guān)理論知識掌握、技能掌握方面予以考核，合格后，方可進(jìn)入臨床開展相關(guān)護(hù)理工作。

1.2.4 制訂護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)吞咽困難評估流程 應(yīng)用EATˉ10，護(hù)士對患者進(jìn)行初篩，若≥3 分，則需要進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)，異常者屬高危，正常者再予以洼田飲水試驗(yàn)，Ⅰ級則為低危，Ⅱ～Ⅴ級患者，?？谱o(hù)士需要對其吞咽、進(jìn)食情況予以進(jìn)一步評估；應(yīng)用才藤氏吞咽障礙7 級分級法評估，對其吞咽情況分級如下：①高危：1 ～3 級；②中危：4 ～6 級。

1.2.5 落實(shí)飲食安全管理方案 低危放置藍(lán)色警示牌，在家屬陪伴下病人自行進(jìn)食，護(hù)士通過發(fā)放宣教手冊、現(xiàn)場示范等進(jìn)行經(jīng)口安全攝食策略宣教。①坐位或半坐位，選取的食物以糊狀、密度均勻?yàn)橹?；②選取匙子以薄、小為宜，食物舀至勺子前方，約1/2 ～2/3 左右。③一口量的選擇：逐漸地增強(qiáng)，初期約1 ～4 mL[5]；④選擇廣口杯，避免使用吸管；⑤進(jìn)食前先行冷刺激誘發(fā)吞咽，進(jìn)食中行空、交替、點(diǎn)頭樣、側(cè)方吞咽訓(xùn)練；發(fā)生咳嗽則停止進(jìn)食，立即將食物排出，平靜后再進(jìn)食。中危放置黃色警示牌及防誤吸標(biāo)識，在上述基礎(chǔ)上，在家屬陪伴下護(hù)士協(xié)助進(jìn)食，必要時鼻飼，重點(diǎn)干預(yù)吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練由護(hù)士面對面示范，由康復(fù)師進(jìn)行指導(dǎo)。高危放置紅色警示牌，在上述基礎(chǔ)上，護(hù)士實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理，營養(yǎng)師共同參與。

1.3 對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法

對照組：吞咽困難篩查的方式為洼田飲水試驗(yàn)，以篩查結(jié)果為依據(jù)，對患者禁食方式予以制定，并常規(guī)對患者及其家屬進(jìn)行吞咽功能康復(fù)、合理飲食等知識予以宣教。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能異常檢出率

統(tǒng)計吞咽功能異常病人檢出情況，對照組檢測率為52.8%顯著低于觀察組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能異常檢出率組間比較[n（%）]

2.2 兩組吞咽功能異?；颊卟l(fā)癥發(fā)生情況

統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤吸、營養(yǎng)不良、肺炎等。觀察組與對照組比較差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組吞咽功能異?；颊卟l(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 對15 名護(hù)理人員進(jìn)行吞咽知識、技能水平考核結(jié)果

采用吞咽障礙知識問卷（自行設(shè)計），對15 名小組成員及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行理論、技能考核。結(jié)果顯示，吞咽相關(guān)知識及技能水平方面比較，實(shí)施后成績高于實(shí)施前，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 實(shí)施前后護(hù)士吞咽知識與技能水平的比較

3.討論

3.1 制訂并落實(shí)規(guī)范化吞咽功困難癥狀評估方案有利于吞咽功能障礙的早期識別。然而目前吞咽困難管理方面仍存在一定的不足，例如缺乏個體性、規(guī)范化等，全面性欠理想[4]。本文關(guān)注食管惡性腫瘤吞咽困難人群，采用綜合評估工具進(jìn)行規(guī)范化食管吞咽困難癥狀評估流程，觀察組吞咽功能異常檢出率顯著高于對照組（P＜0.05），說明該評估模式彌補(bǔ)了常規(guī)單一臨床護(hù)理中的不足，有利于動態(tài)、全面評估吞咽功能變化，盡早進(jìn)行分級飲食安全管理。

3.2 飲食安全管理在吞咽功能篩查的應(yīng)用

為降低吞咽障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，保證進(jìn)食的安全性也極為重要。由表2 可見，吞咽困難的顯性誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良的發(fā)生率降低，差異顯著（P＜0.05），與黃師菊等[5]的研究結(jié)果一致。由此說明，分級飲食安全管理方案的開展用藥吞咽障礙篩查中，并發(fā)癥發(fā)生率降低。對其原因分析，由護(hù)士主導(dǎo)，對患者吞咽困難癥狀予以評估，并以患者分級為依據(jù)，結(jié)合不同的級別，制定詳細(xì)的護(hù)理干預(yù)計劃。這一結(jié)果說明護(hù)士在吞咽管理中的具有重要作用，此外，多學(xué)科人員包括營養(yǎng)師、醫(yī)生、?？谱o(hù)士、康復(fù)醫(yī)師等參與，可以讓吞咽困難患者在飲食安全管理方面更加的細(xì)致化、全面化，能最大程度對患者進(jìn)食的安全性予以保證，利于其吞咽功能的改善。

綜上，食管惡性腫瘤患者采用吞咽困難癥狀評估及分級飲食安全管理，有助于早期識別吞咽困難患者，將飲食安全管理用于患者吞咽功能分級中，并開展個體化護(hù)理方案，可減少吞咽障礙等并發(fā)癥發(fā)生，利于護(hù)理人員綜合能力的提升，對?？谱o(hù)理發(fā)展具有積極的影響。