張 超，李 謙，鄭連祥，劉玉承

（羅山縣人民醫(yī)院骨一科 河南 羅山 464200）

腰間盤突出（LDH）是常見的脊椎疾病，是由脊柱退行性改變引起，病變以L4 ～L5 和L5 ～S1 椎間盤最為高發(fā)，大多有明顯腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，若保守治療無法緩解疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀，需要行手術(shù)治療[1]。以往多行開放性手術(shù)，創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，特別是顯微內(nèi)鏡技術(shù)的輔助應(yīng)用，經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)（PELD）已成為LDH的主流術(shù)式，而經(jīng)椎間孔入路成為了主要的入路途徑，明顯縮小了手術(shù)創(chuàng)傷，獲得了確切療效[2]。本文進一步分析經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路PELD 治療LDH 的效果，現(xiàn)匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年1 月—2019 年12 月在我院骨科手術(shù)治療的85 例LDH 患者隨機分為兩組。所有患者均經(jīng)X 線、CT或MRI 等檢查確診為LDH，伴有明顯的腰腿痛、根性坐骨神經(jīng)痛，有神經(jīng)根陽性體征，保守治療效果差，擬行手術(shù)治療；排除腰椎不穩(wěn)、脊髓損傷、脊椎畸形等。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（xˉ ± s,n）

1.2 方法：對照組行開放性手術(shù)，俯臥位，全麻，取病變椎體處的后正中線切口，長6 ～7 cm，暴露病變椎體，清除周圍病變組織，切除椎板及部分黃韌帶，摘除髓核，解除對神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，關(guān)閉切口[3]。觀察組行經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路PELD，局部麻醉，俯臥位，術(shù)前CT 標(biāo)記病變椎間隙在體表的投影，在C 臂機引導(dǎo)下，從病變椎間隙下方約2 cm，棘突中線旁開0.7 cm 呈30°夾角進針，抵達上關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及椎板間隙外側(cè)交界處，期間詢問患者有無下肢麻木、放射痛，置入導(dǎo)絲，使用TOM 定位器，調(diào)整TOM 針方向，使其固定于椎間隙平面內(nèi)，于椎間盤刺入22 G 造影針，注入碘劑4 mL 和1%亞甲藍(lán)混合造影液1 mL。再次置入導(dǎo)絲，退出TOM 針；于穿刺點作一切口，長7 mm 左右，用1 ～4 級擴張導(dǎo)管擴開軟組織，磨除部分椎板及關(guān)節(jié)突，建立工作通道，置入椎間孔鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗，髓核組織呈藍(lán)染，切除椎間盤纖維環(huán)，摘取髓核，直至看到硬膜旁的脂肪組織，確認(rèn)神經(jīng)壓迫解除后，對椎間盤及纖維環(huán)射頻消融，清理工作通道，置入止血材料，縫合切口[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；評估術(shù)后1 周的VAS 疼痛評分，隨訪6 個月，評估ODI 評分及JOA評分。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)判定療效，計算優(yōu)良率[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較。

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

組別 n 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時間/d觀察組 45 61.46±18.25 21.04±7.89 8.62±1.13對照組 40 80.12±19.63 59.68±14.37 17.85±2.56 t 4.541 15.893 21.915 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組疼痛及腰部功能指標(biāo)比較。

觀察組術(shù)后1 周的VAS 疼痛評分顯著低于對照組，術(shù)后6 個月的JOA 評分顯著高于對照組，ODI 評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛及腰部功能指標(biāo)比較（± s，分）

表3 兩組疼痛及腰部功能指標(biāo)比較（± s，分）

組別 n VAS 疼痛評分 ODI 評分術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后6 個月觀察組 45 6.85±1.07 2.38±0.72 40.78±4.83 13.26±3.19對照組 40 6.89±1.02 4.64±1.03 40.83±4.90 15.92±3.37 t 1.275 11.827 0.047 3.737 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 n JOA 評分術(shù)前 術(shù)后6 個月觀察組 45 17.25±3.79 20.84±2.76對照組 40 17.32±3.68 18.61±2.25 t 0.086 4.051 P＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組MacNab 優(yōu)良率比較。

觀察組術(shù)后6 個月的MacNab 優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MacNab 優(yōu)良率比較（例）

3.討論

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)手術(shù)以關(guān)節(jié)突腹側(cè)盤黃間隙為穿刺點，能直達病變椎間盤，充分利用了椎間盤、上關(guān)節(jié)內(nèi)緣、硬膜囊、下位椎板神經(jīng)根管內(nèi)口的椎間孔“安全三角”安全區(qū)域，可快速穿刺進入靶點，建立工作通道，置入內(nèi)鏡，能夠獲得清晰視野，用磨鉆打磨骨質(zhì)，精確切除病變組織，摘除髓核，減少對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞，減輕對黃韌帶的損傷，幾乎不對脊椎穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，且無需剝離脊柱兩側(cè)肌肉，避免了術(shù)后疼痛及腰部瘢痕問題[6]。其次，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)需局部麻醉，不僅避免了全麻對機體正常功能的影響，而且經(jīng)椎間孔間穿刺入路，路徑短，安全性高，可直接將變性及突出的髓核組織摘除，解除神經(jīng)根壓迫，減壓充分，無需牽拉分離神經(jīng)根和硬脊膜囊，能更好的保護椎間關(guān)節(jié)及韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，保持脊柱后方的穩(wěn)定性，維持良好的腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，也避免了術(shù)后粘連和出血，達到了良好的中遠(yuǎn)期療效[7]。因此，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、早期即可下床活動、對脊柱穩(wěn)定性影響小、療效確切等優(yōu)點。

值得注意的是，該術(shù)式有明確適應(yīng)征要求，對于椎間隙下沉、高度缺失的LDH，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，以免發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)。而對于腰椎明顯不穩(wěn)、椎管狹窄，或不能明確責(zé)任節(jié)段或靶點的多節(jié)段突出，盡量采取開放手術(shù)，行腰椎融合術(shù)，對預(yù)后更為有利[8]。

總結(jié)經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗，筆者認(rèn)為正確設(shè)計手術(shù)入路是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測量病椎角度，做好體表標(biāo)記，精確設(shè)計穿刺路線，力爭一次穿刺成功，提高手術(shù)的成功率。在消融或切除椎間孔內(nèi)的突出物時，可用生理鹽水不斷沖洗，確保手術(shù)野清晰。摘除髓核后應(yīng)看到松解的神經(jīng)根和硬膜旁脂肪組織才可停止操作[9]。雖然椎間孔入路置入內(nèi)鏡行PELD對LDH 的手術(shù)效果可靠，但離不開術(shù)后功能鍛煉的配合，在術(shù)后早期即可進行腰肌訓(xùn)練，增強肌力，有助于降低術(shù)后腰椎失穩(wěn)的風(fēng)險，也能減少LDH 的復(fù)發(fā)。但術(shù)后也可能發(fā)生一些并發(fā)癥，如術(shù)后感覺異常、硬囊膜撕裂等，一方面與術(shù)中套管擠壓神經(jīng)根有關(guān)，另一方面受術(shù)者操作水平影響。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)治療LDH 效果確切，術(shù)后恢復(fù)速度快，疼痛輕，腰部功能恢復(fù)好，值得應(yīng)用。