謝禮柏，林朝雄（通訊作者）

（重慶市酉陽縣人民醫(yī)院 重慶 409800）

由于小兒各項身體機體均較為脆弱，且機體耐受性較低，因此，在手術(shù)過程中往往難以耐受插管全麻。隨著臨床麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代臨床研究出非插管全麻對患兒施行麻醉，這是一種新型的麻醉技術(shù)，改變了傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管侵襲性較強的缺陷，只需對患兒進行神經(jīng)阻滯復合靜脈全麻便可達到理想的麻醉效果，但是，也有研究證實，對患兒行神經(jīng)阻滯麻醉過程中，不易掌握麻醉平面，若麻醉平面過高，將會對患兒呼吸造成嚴重不良影響，因此，就需要臨床在小兒非插管全麻中加強對患兒呼吸的監(jiān)測和管理。PETCO2監(jiān)測是評估手術(shù)過程中患者通氣狀態(tài)的重要指標，也是保證患者手術(shù)過程中安全的重要參數(shù)之一[1]。通過開展對麻醉患兒的PETCO2監(jiān)測，其作為一種較新的無創(chuàng)傷監(jiān)測技術(shù)，已越來越多地應用于手術(shù)麻醉的監(jiān)護中[2]。本文將以2019 年1 月—2020 年1 月收治50 例小兒非插管全麻患兒為對象，通過進行PETCO2監(jiān)測，希望能夠為非插管全麻患兒選擇無創(chuàng)、早期、快速、合適的呼吸監(jiān)測方法，提供依據(jù)，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月—2020 年1 月來我院就診。擬納入小兒非插管全麻患兒共50 例。獲得本院醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；均符合手術(shù)指征；排除先天性疾??；所有患兒均無明顯心肺疾?。唤跓o上呼吸道感染病史；無鼻塞鼻息肉，無其他肝腎及精神類用藥史；患兒監(jiān)護人知情同意。

排除標準：合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴重肺部感染、肝腎功能異常者；合并認知功能障礙而無法配合者。

脫落標準：隨訪過程出現(xiàn)生命體征極不穩(wěn)定者予以脫落；患者失訪；依從性差的患者。

1.2 方法

取得患兒及家屬知情同意后，核查手術(shù)、麻醉及身份無誤，抱送患兒至手術(shù)室，妥善安撫并將患兒安置與手術(shù)床。立即將鼻腔呼氣末二氧化碳采樣管（旁流采樣管，4 000，邁瑞）置于患兒鼻前庭處，膠布妥善固定，另一端與邁瑞監(jiān)護儀二氧化碳監(jiān)測模塊連接，麻醉前10 min進行呼末二氧化碳采樣。

所有患兒均常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈氧飽和度、呼吸頻率，面罩給氧（3 L/min）和6%～8%七氟醚的混合氣體，待患兒意識消失后，停止吸入七氟醚，面罩給氧（3 L/min），同時開放靜脈通道，輸注復方電解質(zhì)液，靜脈推注咪達唑侖0.1 mg/kg（總量≤2 mg），枸櫞酸舒芬太尼0.2μg/kg，1%丙泊酚2 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，行神經(jīng)阻滯或骶管阻滯麻醉。術(shù)中持續(xù)泵注1%丙泊酚5 mg/（kg·h），根據(jù)患兒體動情況及生命體征情況間斷靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼0.05μg/kg。所有患兒每5 min 記錄一次心率、無創(chuàng)血壓、脈氧飽和度、呼吸。麻醉后呼氣末二氧化碳采樣時間為首次靜脈給藥后15 min 及手術(shù)結(jié)束時，記錄麻醉后PETCO2數(shù)值為兩次測量的平均值。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間（結(jié)果部分未顯示），觀察患兒呼吸頻率（RR）、PETCO2水平、脈搏血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計學分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料、計數(shù)資料分別用（± s）、（%）表示，分別采用t、χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 50 例患兒手術(shù)情況

實際納入患兒50 例，無脫落及失訪患兒，男31 例，女19 例，年齡2 ～10 歲，平均年齡（5.03±0.61）歲，所有患兒均接受非插管全身麻醉，接受普外科手術(shù)18 例，下肢骨科手術(shù)32 例?；純菏中g(shù)時間25 min ～65 min，平均（42.02±4.26）min，所有患兒術(shù)中呼吸頻率（RR）減慢，由麻醉前的（22±3）次/分，減低為（20±4）次/分，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 50 例患兒麻醉前后PETCO2、SpO2 比較

結(jié)果顯示，50 例患兒麻醉前后S p O2無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），麻醉后PETCO2高于麻醉前，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），我們采取監(jiān)測后所有患兒未更改麻醉方式，無因呼吸功能不全行氣管插管患兒，見表1。

表1 50 例患兒麻醉前后PETCO2、SpO2 比較

3.討論

關(guān)于針對小兒非插管全麻患兒的PETCO2監(jiān)測，其原理在于組織細胞代謝產(chǎn)生二氧化碳，經(jīng)毛細血管和靜脈運輸?shù)椒?，在呼氣時排出體外，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)量（VCO2）和肺通氣量（VA）決定肺泡內(nèi)二氧化碳分壓（PETCO2），即PETCO2=VCO2×0.863/VA，0.863 是氣體容量轉(zhuǎn)換成壓力的系數(shù)[3]。ASA 對麻醉監(jiān)測標準中明確指出圍麻醉期監(jiān)測PETCO2作為基本監(jiān)測項目[4]。目前臨床上針對PETCO2測定，主要有紅外線法、質(zhì)譜儀法、比色法三種。最常用的是紅外線法。

通過在小兒非插管全麻中實現(xiàn)PETCO2監(jiān)測，在圍手術(shù)中，PETCO2突降但未到零，說明氣道內(nèi)呼出氣完整，可能漏氣、麻醉面罩連接不佳導管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降，同時也會發(fā)現(xiàn)氣道壓力猛增。在波形未變時，PETCO2升高可能是因為潮氣量或者分鐘通氣量偏低。又或者是VCO2增加，而這種多見于使用麻醉藥過量、中樞抑制或重度鎮(zhèn)靜所致的呼吸動力不足。

通過進行PETCO2監(jiān)測，能夠早期發(fā)現(xiàn)低氧和呼吸抑制、阿片類藥物引起的呼吸抑制。已有研究顯示，在小兒鎮(zhèn)靜麻醉中，應用PETCO2監(jiān)測，可以監(jiān)測到低通氣，降低低氧血癥發(fā)生，尤其在吸氧時?？紤]到圍手術(shù)期階段，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)不良反應，通過PETCO2監(jiān)測和傳統(tǒng)監(jiān)測相比對呼吸不良事件可以早期預警，提高患者安全性。在本文中，50 例患兒手術(shù)時間最短25 min，最長65 min，平均（42.02±4.26）min，所有患兒術(shù)中呼吸幅度變小，RR 減慢。50 例患兒麻醉前后SpO2無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），麻醉后PETCO2（6.99±0.53）kPa 高于麻醉前（4.02±0.26）kPa，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

本次研究中將SpO2作為監(jiān)測指標之一，其是無創(chuàng)的氧合監(jiān)測指標，但并不能替代PETCO2通氣監(jiān)測指標。這是因為氧合和通氣是兩種明顯不同的生理過程，需要單獨且互補聯(lián)合監(jiān)測。SPO2監(jiān)測不足以可靠地識別具有臨床意義的藥物引起的呼吸抑制，另外對該指標的監(jiān)測，也只能監(jiān)測呼吸空氣和沒有高碳酸血癥風的患者的氧合。而PETCO2監(jiān)測能夠?qū)崿F(xiàn)對手術(shù)室內(nèi)患者的麻醉監(jiān)測；非插管患者、鎮(zhèn)靜患者的監(jiān)測；危重患者的監(jiān)測等[5]。比起監(jiān)測其他指標而言，對于非氣管插管的患兒以及危重患者均能夠通過監(jiān)測PETCO2了解肺通氣、肺換氣功能，而且能反映循環(huán)、代謝功能的改變。PETCO2監(jiān)測能夠更早的發(fā)現(xiàn)患兒在手術(shù)中是否有呼吸抑制的情況存在，對于及時采取有效措施改善通氣有重要意義。

綜上所述，針對小兒非插管全麻患兒采取PETCO2監(jiān)測，其作為一項操作簡單、安全的呼吸監(jiān)測方法，對于保證患兒在整個手術(shù)過程中的麻醉安全有重要意義，值得臨床應用。

但是，需要注意的是，開展PETCO2監(jiān)測的過程中需要注意，由于心肺嚴重疾病患者V/Q 比例失調(diào)，需同時測定PaCO2作為參考。另外采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響PETCO2的監(jiān)測結(jié)果，監(jiān)測過程中容易產(chǎn)生PETCO2的監(jiān)測誤差，在使用旁流式CO2監(jiān)測儀時可因氣體彌散、采樣管的材質(zhì)和氣體樣品在管中暴露的長度（與氣體流速和采樣管長度有關(guān)）等引起誤差，這些都是臨床需要關(guān)注的重點。