劉 佳，李孝成，陳俞宏，張 麟

（柳州市人民醫(yī)院血管外科 廣西 柳州 545006）

下肢深靜脈血栓的發(fā)病率高，合并肺栓塞的風(fēng)險較高，如治療不及時嚴(yán)重影響患者的生產(chǎn)生活質(zhì)量甚至危及患者生命。而保守治療引起血栓后遺癥并發(fā)癥較高，因此，針對急性期下肢深靜脈血栓的治療手段也在不斷發(fā)展更新，從傳統(tǒng)的抗凝、系統(tǒng)溶栓發(fā)展至外科切開取栓再到現(xiàn)在的各種介入去除血栓治療，很好的提高了治療效果[1]。目前臨床上各種常用的治療方法均有一定的適應(yīng)癥及局限性，如何進(jìn)一步縮短治療周期、提高治療效果、降低出血風(fēng)險是目前臨床研究的重點(diǎn)。本院自2019 年7 月—2020 年10 月應(yīng)用大腔導(dǎo)管手動抽吸深靜脈血栓（MAT）聯(lián)合小劑量尿激酶導(dǎo)管溶栓（CDT）治療急性下肢深靜脈血栓取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集本院血管外科2019 年7 月—2020 年10 月共80 例確診急性下肢深靜脈血栓患者臨床資料，其中男性38 例，女性42 例，年齡34 ～74 歲，80 例患者2 例中央型，78 例混合型，術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲等相關(guān)檢查確診。根據(jù)患者治療方式選擇分為兩組，采取大腔導(dǎo)管手動抽吸血栓并聯(lián)合低劑量尿激酶置管溶栓的A 組40 例，其中男性16 例，女性24 例，年齡34 ～72 歲，平均（54.5±10.08）歲，發(fā)病時間為1 ～14 d，平均（4.56±2.18）d；單純標(biāo)準(zhǔn)劑量尿激酶置管溶栓的B 組40 例，其中男性22 例，女性18 例，年齡38 ～74 歲，平均（51.06±11.45）歲，發(fā)病時間2 ～12 d，平均（4.35±2.02）d。兩組患者在發(fā)病時間、年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

所有患者入院時即使用低分子肝素皮下注射抗凝治療，并于住院期間全程使用，用量100 U/kg，每12 小時1 次。所有患者先于B 超室行B 超定位下腘靜脈穿刺置入6F 血管鞘，再送介入手術(shù)室于溶栓術(shù)前先行可回收下腔靜脈濾器）置入以預(yù)防圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生，然后B組實施CDT, A 組實施MAT。

MAT：通過腘靜脈置入的血管鞘行患肢深靜脈順行造影，明確血栓部位和范圍，DSA 下，在泥鰍導(dǎo)絲指引更換8F 動脈鞘，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將8F Machl 導(dǎo)引導(dǎo)管送入至髂總靜脈近端，撤出導(dǎo)絲，導(dǎo)引導(dǎo)管尾端接50 mL注射器，負(fù)壓抽吸狀態(tài)下緩慢回撤導(dǎo)管，若遇到阻力增大無法抽吸出血栓或抽吸出大量血液，即于負(fù)壓狀態(tài)下將導(dǎo)管撤出體外，抽吸出血栓及血液混合物經(jīng)雙層紗布過濾血栓后可將血液立即重新經(jīng)血管鞘輸入靜脈內(nèi)，沖洗導(dǎo)管后再次重復(fù)上述吸栓過程，連續(xù)2 次不能抽出血栓時則停止吸栓。吸栓結(jié)束后再行造影檢查評估吸栓效果及殘余血栓范圍，根據(jù)血栓范圍置入合適溶栓長度的Unifuse 溶栓導(dǎo)管（10 ～50 cm 有效長度），使溶栓長度能完全覆蓋血栓范圍，術(shù)中經(jīng)溶栓導(dǎo)管快速注入首劑（20 萬U 溶于50 mL 生理鹽水中）尿激酶后將溶栓導(dǎo)管于輸液泵連接開始溶栓治療（尿激酶20 萬U 加入50 mL生理鹽水中，每日2 次，2 h 泵入，溶栓間期經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入生理鹽水防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成）。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間：麻醉開始至溶栓導(dǎo)管放置完成時間。患肢消腫率：測量治療前及治療后患側(cè)及健側(cè)肢體大腿（距離髕骨上10 cm 處）周徑，計算兩側(cè)周徑差，患肢消腫率＝（溶栓前周徑差ˉ溶栓后周徑差）/溶栓前周徑差×100%?？傆行剩猴@效：患肢癥狀體征完全消失，造影示血栓完全溶解，髂股腘靜脈壁光滑，血液回流通暢；有效：患肢癥狀體征明顯改善，造影示髂股腘靜脈內(nèi)血栓部分溶解，溶解率50%～99%，血液回流稍延遲；無效：患者癥狀體征基本無改善，造影提示髂股靜脈內(nèi)血栓無變化，血栓溶解＜50%。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。還包括溶栓治療持續(xù)時間、尿激酶（UK）總用量、平均住院時間、治療總費(fèi)用、出血并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.4 隨訪門診隨訪1 個月，進(jìn)行臨床體征檢查及復(fù)查下肢靜脈彩超了解深靜脈通暢情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM 公司統(tǒng)計軟件SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)，以百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，計量資料采用（± s）表示，比較采用t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組在手術(shù)溶栓前后肢體周徑差、總有效率、方面相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而住院總費(fèi)用、消腫率有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果指標(biāo)比較

A 組手術(shù)治療時間較長，但溶栓治療持續(xù)時間短于B組，尿激酶用量少于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出血并發(fā)癥方面，A 組牙齦出血1 例，出血率為2.5%；B組血尿2 例、腹膜后血腫1 例、牙齦出血2 例、腹股溝血腫1 例，出血率為15.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果指標(biāo)比較

3.討論

急性DVT 是一種常見且具有嚴(yán)重致命風(fēng)險的疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，歐美的發(fā)病率分別為每年（104～117）/10 萬例次；（110 ～183）/10 萬例次，而亞洲地區(qū)為（13 ～57）/10 萬例次[2]。從早期的保守抗凝治療，再到周圍系統(tǒng)性溶栓，初步提高了治療效果。近90%的患者最終會發(fā)展為深靜脈血栓后遺癥，即使急性期充分的藥物溶栓，仍有近15%的患者因靜脈阻塞或瓣膜的破壞發(fā)生足踝區(qū)皮膚軟組織潰瘍[3]。理論上講，能在完全清除血栓的同時，保留靜脈的功能，使靜脈反流程度最小化，并盡可能的避免操作對靜脈內(nèi)皮的損傷，是治療DVT 的關(guān)鍵所在。

因此，在大家的不斷探索實踐中，逐漸出現(xiàn)了導(dǎo)管接觸性溶栓、機(jī)械祛栓聯(lián)合導(dǎo)管溶栓等手術(shù)方式，大大提高了治療效果，減少了血栓后遺癥的發(fā)生。為進(jìn)一步降低出血并發(fā)癥的發(fā)生，近年來有文獻(xiàn)報道將機(jī)械清除血栓與導(dǎo)管溶栓技術(shù)結(jié)合起來治療DVT，取得良好效果，其血栓清除率可達(dá)到98.2%[4ˉ5]。因此，在本文中，A 組在溶栓治療持續(xù)時間、尿激酶用量方面體現(xiàn)了明顯優(yōu)勢，使用導(dǎo)管吸栓后再聯(lián)合置管溶栓，大大縮短了溶栓時間周期，減少尿激酶用量。目前，國內(nèi)外還沒有一款單純靜脈使用的支架研究出來，多以動脈支架代替，其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步研究驗證，有望在今后能夠研發(fā)出一款適合靜脈使用的支架，能夠延長靜脈通暢時間，改善靜脈功能，進(jìn)一步降低PTS 發(fā)生率。

綜上所述，MAT 技術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓安全有效，值得在臨床應(yīng)用。