黃曉玲，石麗萍，周 明（通訊作者），曾秀華

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 深圳 510000）

宮腔粘連是宮腔手術(shù)后常見并發(fā)癥，也可發(fā)生于宮腔內(nèi)治療、宮內(nèi)置節(jié)育器、子宮動(dòng)脈栓塞或子宮血管阻斷術(shù)等情況，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜基底層受損，內(nèi)膜纖維化，宮腔內(nèi)粘連、變形。本病對妊娠有明顯影響，可造成不孕、自然流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、異位妊娠等，給患者帶來較大痛苦[1]。宮腔鏡檢查可見宮腔內(nèi)存在粘連、子宮內(nèi)膜增生等，以此明確診斷并評估病情嚴(yán)重程度。目前，宮腔鏡下分離切除粘連是本病治療的主要方法，但臨床可供選擇的電刀種類較多，如雙極電刀、微型剪刀、冷刀等均是常用手術(shù)方式，但療效存在一定差異[2]。宮腔鏡操作系統(tǒng)（HEOS）冷刀治療避免了傳統(tǒng)電刀的熱效應(yīng)，對粘連組織進(jìn)行冷切割，能有效減輕子宮內(nèi)膜損傷，促進(jìn)術(shù)后子宮內(nèi)膜上皮化[3]。本文分析宮腔鏡下不同手術(shù)方式在治療宮腔粘連的應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月—2020 年6 月在我院婦科治療的78例宮腔粘連患者隨機(jī)分為兩組。觀察組39 例，年齡23～43 歲，平均年齡（32.1±7.4）歲，誘發(fā)原因：人流術(shù)后8 例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后18 例，孕中期引產(chǎn)清宮術(shù)后6 例，藥物流產(chǎn)不全4 例，足月分娩清宮術(shù)后2 例，取環(huán)術(shù)后1 例；對照組39 例，年齡22 ～42 歲，平均年齡（31.8±7.2）歲，誘發(fā)原因：人流術(shù)后9 例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后18 例，孕中期引產(chǎn)清宮術(shù)后5 例，藥物流產(chǎn)不全5 例，足月分娩清宮術(shù)后1 例，取環(huán)術(shù)后1 例；所有患者均行宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連，M a r c h 分度為中至重度，累及宮腔體積＞1/2，伴有不同程度的閉經(jīng)、經(jīng)量減少、周期性腹痛等癥狀，部分患者繼發(fā)不孕；排除凝血功能障礙、生殖系統(tǒng)畸形、合并嚴(yán)重軀體疾病等；對比兩組的年齡、發(fā)病原因等一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前均糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、貧血、低蛋白血癥等，術(shù)前12 h 陰道放置米索前列醇400μg 軟化宮頸。手術(shù)均行全身靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸，在探針探測下擴(kuò)張宮頸，進(jìn)行膨?qū)m處理，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，流速150 ～300 mL/min，膨?qū)m壓力80 ～120 mmHg。觀察組實(shí)施HEOS 冷刀治療，置入HEOS 宮腔鏡，打開雙側(cè)宮角，暴露雙輸卵管開口，從操作孔置入微型剪，用3 mm 單開直剪刀剪除子宮側(cè)壁粘連，用3 mm 雙開彎剪刀由宮體部至宮底部逐一剪除宮壁內(nèi)粘連，用微型剪刀銳性緩慢分離大片而堅(jiān)硬的粘連，再用剪刀剪除，直至粘連完全清除干凈[4]。對照組實(shí)施傳統(tǒng)宮腔鏡雙極電刀治療，置入宮腔鏡，由操作孔置入針狀電切電極，由宮底部至宮體部逐一電切宮壁內(nèi)粘連，恢復(fù)正常宮腔結(jié)構(gòu)。兩組術(shù)后均抗感染治療3 d，宮腔內(nèi)放置cook 球囊支架3 個(gè)月；術(shù)后即開始口服雌二醇4 mg/d，連服21 d 后加服黃體酮膠囊7 d，劑量200 mg/d[5]。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查宮腔鏡判定療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：宮腔內(nèi)無粘連，形態(tài)恢復(fù)正常，可見雙側(cè)宮角及輸卵管開口；好轉(zhuǎn)：宮腔內(nèi)存在部分粘連，形態(tài)基本正常，部分可見雙側(cè)宮角及輸卵管開口；無效：宮腔內(nèi)再次發(fā)生粘連[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量；術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，查看子宮內(nèi)膜再生情況、宮腔創(chuàng)面愈合情況，統(tǒng)計(jì)子宮內(nèi)膜上皮化率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較

觀察組治療有效率為94.87%，顯著高于對照組的74.36%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較（例）

2.2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量顯著少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 膨?qū)m液吸收量/mL觀察組 39 16.85±2.69 8.82±3.91 121.64±43.89對照組 39 25.42±3.27 18.76±4.18 365.97±120.71 t 4.972 5.031 6.483 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜上皮化率比較

觀察組術(shù)后3 個(gè)月子宮內(nèi)膜上皮化率顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜上皮化率比較

3.討論

宮腔粘連（IUA）又名子宮腔粘連綜合征，是指在日常生活中因感染等意外導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化，使得子宮肌壁層組織互相粘連。宮腔粘連會(huì)嚴(yán)重影響生育期女性的生理狀態(tài)。引起像經(jīng)血不暢，腹痛，月經(jīng)不規(guī)律等問題，在生育困難方面，宮腔粘連患者會(huì)因以為上問題，導(dǎo)致出現(xiàn)繼發(fā)性不孕，以及習(xí)慣性早產(chǎn)，也可能會(huì)引起患者在妊娠至足月時(shí)，發(fā)生并發(fā)胎盤殘留，或胎盤粘連，以及產(chǎn)后出血等嚴(yán)重后果.近年來，隨著宮腔手術(shù)的廣泛開展，宮腔粘連在臨床的發(fā)病率也明顯提高，給患者帶來較大軀體和心理痛苦。本病以月經(jīng)異常、閉經(jīng)等為主要表現(xiàn)，若繼發(fā)宮腔內(nèi)口梗阻，可出現(xiàn)腹痛、宮腔或輸卵管積血、不孕、流產(chǎn)等。特別是大多數(shù)患者處于育齡期，有強(qiáng)烈生育要求，采取適宜的治療措施至關(guān)重要。

臨床研究顯示，宮腔粘連的治療及預(yù)后與粘連的嚴(yán)重程度、范圍、子宮內(nèi)膜損傷程度等密切相關(guān)[7]。目前，臨床以宮腔鏡下分離切除粘連為手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，能有效分離粘連，促進(jìn)宮腔形態(tài)恢復(fù)，改善臨床癥狀，術(shù)后配合周期性性激素治療，能鞏固療效，但宮腔鏡手術(shù)方式的選擇對療效有明顯影響。

宮腔鏡下能清晰觀察宮腔內(nèi)病變情況，通過操作孔置入器械，切割粘連組織。以往多采用雙極電刀治療，但容易造成子宮內(nèi)膜熱損傷，造成術(shù)后復(fù)發(fā)或影響子宮內(nèi)膜上皮化，術(shù)后二次復(fù)查時(shí)部分患者可見內(nèi)膜無法順利爬行生長，子宮內(nèi)膜無法正常復(fù)生[8]。HEOS 冷刀為新型手術(shù)方法，應(yīng)用單開直剪刀剪除子宮側(cè)壁粘連，用雙開彎剪刀剪除宮腔內(nèi)粘連，在接近宮底時(shí)，能避免損傷子宮肌層血管以及熱損傷，最大限度地保護(hù)子宮內(nèi)膜[9]。術(shù)后3 個(gè)月二次探查，觀察宮腔內(nèi)形態(tài)，若可見子宮內(nèi)膜爬行生長，無脫落壞死組織，內(nèi)膜均勻覆蓋在創(chuàng)面上，表明手術(shù)療效顯著，創(chuàng)面及子宮內(nèi)膜恢復(fù)良好，無粘連復(fù)發(fā)。

結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為94.87%，顯著高于對照組的74.36%（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量顯著少于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3 個(gè)月子宮內(nèi)膜上皮化率顯著高于對照組（P＜0.05）。充分證明HEOS 冷刀治療宮腔粘連療效可靠，創(chuàng)傷小，術(shù)后子宮內(nèi)膜上皮化率高，在清除粘連組織的同時(shí)有效減少了對子宮內(nèi)膜的損傷，促進(jìn)術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)。

綜上所述，HEOS 冷刀治療宮腔粘連的應(yīng)用效果確切，能有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合及子宮內(nèi)膜生長，值得在臨床應(yīng)用。