陳廣濤

（黃埔區(qū)廣東省工人醫(yī)院急診科 廣東 廣州 510720）

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（ASOPP）屬于臨床急診常見(jiàn)急危重癥，其主要指人體短時(shí)間內(nèi)大量攝入有機(jī)磷農(nóng)藥后引起以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的中毒癥狀，中毒途徑包括口服、皮膚黏膜接觸及呼吸道吸入三種[1]。由于有機(jī)磷農(nóng)藥具有極強(qiáng)的毒性及腐蝕性，患者中毒后可于短期內(nèi)出現(xiàn)膽堿能危象，且多合并呼吸肌麻痹、肺水腫等癥狀，容易引發(fā)呼吸衰竭或窒息，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[2]。故救治措施的及時(shí)性、科學(xué)性以及有效性是的挽救患者性命的關(guān)鍵。將急診床邊血液灌流技術(shù)實(shí)施于我院急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床治療中，并深入解析其應(yīng)用價(jià)值，具體內(nèi)容如下。

1.資料與方案

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年1 月收治的60 例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，根據(jù)治療方案不同分為兩組，各30 例。常規(guī)治療組男女比例為13:17，年齡32 ～79 歲，均值（55.46±4.79）歲；聯(lián)合治療組男女比例14:16，年齡31 ～80 歲，均值（55.53±4.72）歲，兩組一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：均符合ASOPP 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；膽堿酯酶（CHE）活力值顯著下降；均知情同意且自愿加入；經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；存在精神異常者；無(wú)法有效配合治療者。

1.2 方案

常規(guī)治療組：為患者開(kāi)展開(kāi)通呼吸道、洗胃、導(dǎo)瀉等常規(guī)急救措施，并予以阿托品及CHE 復(fù)能劑。

聯(lián)合治療組：（1）進(jìn)行靜脈通道建立，運(yùn)用雙腔靜脈導(dǎo)管對(duì)患者股靜脈實(shí)施穿刺置管，完成置管后，將無(wú)菌血管通路與HA230 型樹(shù)脂血液灌流器上動(dòng)靜脈端進(jìn)行連接，并使用由德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的聚砜膜透析器濾器（型號(hào)：B. BRAUN）為患者開(kāi)展床旁單泵血液灌流；注意連接管路應(yīng)垂直固定。（2）先采用肝素鹽溶液（配比為0.03 mg/mL）以每分鐘100 mL 的速度實(shí)施預(yù)沖25 min，確保灌注器以及管道內(nèi)溶液充盈，并通過(guò)輕拍或轉(zhuǎn)動(dòng)管路的方式排盡灌流器內(nèi)空氣；隨后使用濃肝素鹽水（配比為0.2 mg/mL）進(jìn)行20 min 左右的沖洗，最后使用生理鹽水再次進(jìn)行沖洗后，將無(wú)菌血管通路與患者循環(huán)血路連接，根據(jù)患者毒藥攝入劑量及實(shí)際病情確定灌流具體實(shí)施次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組昏迷、CHE 活力恢復(fù)及住院時(shí)長(zhǎng)與阿托品用量。（2）療效：患者臨床癥狀明顯改善、CHE 活力恢復(fù)正常為顯效；患者臨床癥狀部分改善，CHE 水平有所升高為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）炎癥因子：于治療前后抽取患者5 mL 外周靜脈血，其中白介素（IL）ˉ6 及腫瘤細(xì)胞因子（TNFˉα）指標(biāo)使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定，Cˉ反應(yīng)蛋白（CRP）水平測(cè)定方法為免疫透射比濁法。（4）觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2.結(jié)果

2.1 患者治療及恢復(fù)情況

聯(lián)合治療組患者阿托品用量，昏迷、CHE 活力恢復(fù)及住院時(shí)長(zhǎng)均顯著少于常規(guī)治療組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療及恢復(fù)情況比較（± s）

表1 兩組患者治療及恢復(fù)情況比較（± s）

組別 n 昏迷時(shí)長(zhǎng)/h CHE 活力復(fù)常耗時(shí)/d聯(lián)合治療組 30 5.26±1.08 8.65±1.43常規(guī)治療組 30 7.59±2.14 11.89±2.74 t 5.324 5.742 P＜0.05 ＜0.05組別 n 阿托品用量/mg 住院時(shí)長(zhǎng)/d聯(lián)合治療組 30 65.29±8.16 8.71±2.06常規(guī)治療組 30 182.51±19.27 14.05±3.12 t 30.681 7.823 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較

聯(lián)合治療組總有效率為90.00%，高于常規(guī)治療組的66.67%，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.3 炎癥因子

兩組患者治療開(kāi)展前各炎癥因子水平無(wú)顯著差異（P＞0.05），聯(lián)合治療組患者治療后ILˉ6、TNFˉα 及CRP水平均低于常規(guī)治療組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥因子水平變化情況（± s）

表3 兩組炎癥因子水平變化情況（± s）

組別 n ILˉ6/（ng·mLˉ1） TNFˉα/（pg·mLˉ1）治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 52.34±9.57 32.54±4.18 127.95±10.43 73.09±5.04常規(guī)治療組 30 52.28±9.69 44.29±6.35 128.74±10.45 85.51±9.68 t 0.024 8.466 0.293 6.233 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 n CRP（mg/L）治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 30.14±2.63 7.31±1.06常規(guī)治療組 30 29.92±2.74 13.57±2.51 t 0.317 12.584 P＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

聯(lián)合治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，顯著低于常規(guī)治療組36.67%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比（例）

3.討論

人體攝入有機(jī)磷農(nóng)藥后機(jī)體CHE 活性會(huì)受到抑制，造成體內(nèi)由大量乙酰膽堿生成，而乙酰膽堿過(guò)量可造成神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，若未及時(shí)干預(yù)病情持續(xù)進(jìn)展可引發(fā)患者死亡。既往臨床急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用常規(guī)洗胃以及補(bǔ)液等治療措施后往往還有部分人存在處理無(wú)效現(xiàn)象，因此為保障患者生命安全、確保搶救實(shí)施的有效性，臨床考慮針對(duì)常規(guī)治療無(wú)效者立即采用能夠吸附毒物、降低機(jī)體毒藥濃度的血液灌流技術(shù)[4]。

血液灌流技術(shù)主要是將患者血液引出至內(nèi)置固態(tài)吸附劑（如活性炭、樹(shù)脂等）的灌注器中，通過(guò)活性炭吸附作用對(duì)血液內(nèi)機(jī)體無(wú)法代謝的各種外源性或內(nèi)源性毒素進(jìn)行吸附清除，再將凈化后的血液輸回體內(nèi)[5]。張明浩、張偉、簡(jiǎn)偉明等人報(bào)道中指出，血液灌流組相比常規(guī)治療組，患者存活率顯著提高、死亡率及中間綜合征發(fā)生率顯著降低、CHE 恢復(fù)及住院時(shí)間明顯縮短。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后通常與血漿蛋白相結(jié)合，容易造成血管發(fā)生痙攣、組織缺氧，從而導(dǎo)致機(jī)體大量釋放炎癥介質(zhì)。血液灌流其所使用的大孔樹(shù)脂具有高效吸附作用，能夠?qū)⒀簝?nèi)的有機(jī)磷分子以及各種炎癥因子有效清除，從而顯著降低血液中有機(jī)磷毒素濃度，減輕患者機(jī)體炎性反應(yīng)，進(jìn)而減少器官損害。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組經(jīng)過(guò)治療后，患者昏迷、CHE 活力恢復(fù)及住院時(shí)長(zhǎng)，阿托品用量，ILˉ6、TNFˉα 及CRP 水平，治療總有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)急診床邊血液灌流技術(shù)運(yùn)用于急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床治療中能夠發(fā)揮重要作用。

綜上所述，針對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者選擇急診床邊血液灌流開(kāi)展治療，能夠顯著提高治療總有效率，減少患者死亡情況，促使患者早日清醒，CHE 活性盡快恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)，且患者阿托品用量及并發(fā)癥發(fā)生情況減少，值得臨床應(yīng)用。