□ 胡曼 HU Man 王錦毓 WANG Jin-yu 繆艷瑤 MIAO Yan-yao

疾病診斷相關組(Diagnosis related groups，DRG)是目前世界公認的較為科學先進的評價方法，在績效考核和費用支付等方面有廣泛的應用[1]。該方法綜合考慮了疾病的嚴重程度和復雜性，評估醫(yī)療資源的消耗程度，力求做到臨床需求和醫(yī)療服務相匹配，減少不必要的藥品、耗材及檢查等誘導性醫(yī)療費用的支付，使醫(yī)療資源達到最優(yōu)配置，同時通過評價結果可以有針對性地加強醫(yī)療質量管理[2]。但由于不同科室患者疾病不同，不同疾病的病程、特異因素及疾病結局不同等問題，在實際評估時會存在局限性[3-4]。本研究基于浙江省醫(yī)院質量管理與績效評價平臺的數(shù)據(jù)，對某腫瘤?？漆t(yī)院的相關數(shù)據(jù)進行整理，分析討論基于DRG 方法的績效評價在腫瘤?？漆t(yī)院的應用問題，為腫瘤?？漆t(yī)院的評估和發(fā)展提供建議。

資料和方法

資料來源于2019 年全年浙江省醫(yī)院質量管理與績效評價平臺，平臺的數(shù)據(jù)是基于各家醫(yī)院每月上報的病案首頁數(shù)據(jù)等基本信息，通過分組器處理，分別入組到不同的DRG 疾病組，得到全省的醫(yī)院質量評估結果。利用CMI(Case maxed index, 病例組合指數(shù))、RW(Relative weight 相對權重值)、DRG 組數(shù)、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)等指標，評價醫(yī)療機構綜合醫(yī)療水平和醫(yī)療服務效率[5]。

CMI 是一個綜合性的評價指標，代表醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，也是績效平臺排序的依據(jù)。RW 值代表該組病例復雜程度和資源消耗程度，越高代表病例越復雜消耗資源越多，RW 值較大的病例占全部病例的比例越高，表明醫(yī)療機構疑難危重癥的治療能力越好。覆蓋的DRG 組數(shù)代表醫(yī)療服務廣度，組數(shù)越多，涉及醫(yī)療服務范圍越廣。時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，分別在時間和費用方面反映醫(yī)院和科室的業(yè)務效率，以1 為相對標準，時間和費用消耗指數(shù)都小于1，表明該醫(yī)院同樣的治療所需時間短、費用少、效率高。

本研究按照CMI 排序，選擇省內排在前五和末尾的五家，共十家三甲醫(yī)院通過比較分析，對腫瘤?？漆t(yī)院的部分關鍵指標進行解析。

結果

1.省內三甲醫(yī)院DRG 績效指標。在省績效平臺上的27 家三甲醫(yī)院中，按照上述規(guī)則選出10 家，分別列出每家醫(yī)療機構的相關指標。其中排在第一位的醫(yī)院CMI 值為1.04，而腫瘤專科醫(yī)院以0.65 排在最末位，省內平均值為0.92，27 家醫(yī)院中有且僅有腫瘤醫(yī)院一家單位的CMI 值小于0.8，腫瘤專科醫(yī)院在整體績效評價上遠弱于其他醫(yī)院。腫瘤醫(yī)院的平均住院天數(shù)為5.8 天，是省內三甲醫(yī)院中住院天數(shù)最短的，時間消耗指數(shù)為0.85，也是最小的。費用方面，費用消耗指數(shù)是1.1，略高于全省平均水平，平均藥費以6404.47 元位居所選樣本醫(yī)院中最高，比列出的最少的醫(yī)院高出4000 元。平均耗材費用在所有考核醫(yī)院中卻是最少的，僅為1858.28 元。腫瘤醫(yī)院覆蓋的DRG 組數(shù)為402 組，是全省覆蓋組數(shù)的一半，而第一位的醫(yī)院可達到720組。詳見表1。

表1 2019 年浙江省部分三甲醫(yī)院績效評價指標

2．腫瘤專科醫(yī)院DRG 疾病病種分布。根據(jù)平臺的數(shù)據(jù)，RW 值大于等于2 的僅為全院的8.61%，而RW 值在0 ～1 之間的比例達到占全院出院人次的81.78%。選取腫瘤醫(yī)院2019 年出院人次排名前6 位病種(總和達到全年人次的65.2%)，并且列出每個疾病病種占全部出院人次的比例和平均RW 值。這6個疾病病種平均RW 值都很低，在0.55 以下，詳見表2。惡性增生性疾病的化學治療人次占全年出院人次的43.85%，是全院排在第一位的疾病病種。其次是放射治療，出院人次占全院的5.82%，然后是分子靶向治療、隨訪、免疫治療和隨診治療，分別占4.89%、3.91%、3.58%、3.19%。詳見表2。

討論

1．DRG 評價結果的原因分析

1.1 腫瘤專科醫(yī)院CMI 值較低原因分析。CMI 的計算方法是總的醫(yī)療工作量(總權重)/出院例數(shù)，雖然腫瘤?？漆t(yī)院全年總的醫(yī)療工作量與其他醫(yī)院相差不大，但因為RW 值低的疾病組所占比重較大，在計算CMI 值時拉低了醫(yī)院整體的綜合水平。目前腫瘤首選的治療方案是外科手術，但化學治療和放射治療是臨床上除手術外應用最廣的治療方法，一位患者可以多次的進行放療和化療的醫(yī)療服務。同時越來越多的治療方案在臨床應用，靶向治療和免疫治療在腫瘤治療中得到廣泛應用[6]。腫瘤的復查和隨診不但對疾病后續(xù)治療起到重要作用，而且在臨床科研上具有重要意義。以上這些腫瘤醫(yī)院最常見的非手術治療方法，占出院人次60%以上，但其DRG 組的RW 值卻僅在0.2 或0.3左右，遠遠低于平均權重值，這就導致了CMI 結果明顯低于其他醫(yī)院，位居全省末尾。

表2 2019 年腫瘤醫(yī)院出院病人疾病病種

1.2 費用相對較高原因分析。腫瘤?？漆t(yī)院，患者很大一部分是在其他醫(yī)院或是下級醫(yī)院進行過初步診療后才收治的，病人情況往往比其他醫(yī)院相對復雜，可能伴隨的并發(fā)癥和合并癥也會更多，因此同一疾病花費會比其他醫(yī)院高。另外可能還會有腫瘤專科特色的高精尖技術的開展，以及為提高患者的生存質量而進行的一些微創(chuàng)操作，都會導致腫瘤?？漆t(yī)院的花費偏高。且隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，臨床上有越來越多的治療腫瘤的方案，包括靶向治療、免疫治療等前沿治療方法，涉及到許多新型藥物，需從國外進口，雖然有少部分已進入醫(yī)保，但整體的抗腫瘤藥費仍然居高不下。

2．DRG 方法在腫瘤專科醫(yī)院的局限性分析。DRG 采用的是大數(shù)法則，采集既往的數(shù)據(jù)進行分析，對于專科醫(yī)院來講，其評價指標有一定的局限性[7]。目前浙江省績效平臺上采用的分組器，是上海聯(lián)眾公司基于上海瑞金醫(yī)院的以往病例資料制定的分組規(guī)則，通過將資源消耗相近的病例歸為一組，但在實際的應用中缺乏考慮?？铺厣珕栴}，其帶來的限制影響在腫瘤醫(yī)院中表現(xiàn)尤為明顯[8]。腫瘤常見治療方式，其所在疾病組權重值都相對較低，在綜合醫(yī)院中腫瘤患者數(shù)量少，放化療療程也有部分患者選擇在腫瘤專科醫(yī)院進行，最終對綜合醫(yī)院整體影響不大。但是在腫瘤醫(yī)院，放射治療和化學治療占全院患者的一半，它們的權重高低很容易影響醫(yī)院整體評價指標。腫瘤治療日新月異，發(fā)展迅速，各種新技術新項目層出不窮，治療模式不斷優(yōu)化，而依據(jù)以往綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)的分組器分得的DRG 組結果便會產生偏差，最終影響醫(yī)院績效評價。

3.建議

3.1 完善分組規(guī)則，適當調整權重。隨著時代的進步，疾病治療方法不斷推陳出新。建立在疾病診斷和手術操作基礎上的DRG系統(tǒng)，必須緊跟治療手段的發(fā)展和變化，不斷地補充和完善，及時調整分組與權重。進行放射治療要求很高，要做到精確定位靶區(qū)和確定放療劑量，使其在達到放療最優(yōu)效果的同時不良反應要最小，調強照射、TOMO 和重離子等越來越多不同的治療照射技術在臨床廣泛應用[9]。目前放療疾病組的權重值僅為0.32，不能準確反映提供的醫(yī)療服務，且放療患者療程長，治療期間可能產生的并發(fā)癥多，醫(yī)療資源消耗較多，DRG 指標用于考核醫(yī)生的勞動價值和醫(yī)保付費，有必要重新衡量放療的權重值。合理評價化療和一些腫瘤新藥物治療疾病組的RW 也很重要。目前化療組、靶向組、免疫治療組的權重值較低，而惡性腫瘤化學藥物治療患者在腫瘤?？漆t(yī)院占有較大比重，對腫瘤?？漆t(yī)院整體DRG 績效評價較為不利，很可能限制腫瘤內科的發(fā)展[10]。

3.2 醫(yī)療質量精細化評價。若將DRG 評價指標體系用于?？漆t(yī)院，可以依據(jù)不同?？频奶攸c，增加更有針對性的考核要素，進行精細化的績效評價[11]。雖然目前綜合評價指標中包括低風險組死亡率等安全評價指標，但對腫瘤患者來講其治療效果和生存質量等更值得關注，還需要今后不斷探索。

3.3 優(yōu)化病種結構。對入院放化療患者進行評估，那些已經制定好放療和化療方案的多次住院患者，病情清楚不需要過多醫(yī)療的可在門診治療，以減少不必要的住院，充分利用好門診資源，達到優(yōu)化住院病種結構的目的。

雖然基于DRG 方法的評價，在醫(yī)院管理方面有一定的優(yōu)越性[12-13]。但腫瘤?？漆t(yī)院在與其他醫(yī)院一起評價時具有明顯的局限性，完全將DRG 績效評價作為所有醫(yī)院的評價標準還需要進一步的研究。