□ 盧新璞 LU Xin-pu 賈紅梅 JIA Hong-mei 王芳 WANG Fang 趙東明 ZHAO Dong-ming 傅孟元 FU Meng-yuan管曉東 GUAN Xiao-dong 史錄文 SHI Lu-wen

不合理用藥已經(jīng)成為威脅人類健康的全球性問題，不論是在公立、私立醫(yī)療機構(gòu)還是家庭都廣泛存在[1]。全世界有超過一半的藥品處方、調(diào)劑或銷售不合理[2]，發(fā)展中國家的情況尤為嚴重[3]。在中國，尤其是基層，不合理用藥問題更加突出[4]。為了解北京市某區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平，本文對2016 年某區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)所有門診處方中的藥物使用情況進行分析，以期為促進基層合理用藥提供參考。

資料與方法

1.資料來源。本研究采用某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)中該區(qū)所有基層醫(yī)療機構(gòu)2016 年全部門診處方數(shù)據(jù)，提取機構(gòu)代碼、處方日期、處方編號、藥品名稱、藥品單價、藥品數(shù)量、給藥途徑等條目。

2.研究指標。根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國際合理用藥網(wǎng)絡(World Health Organization/International Network for Rational Use of Drugs, WHO/INRUD)建立的合理用藥處方評價指標，結(jié)合基層的實際情況對各指標對應處方數(shù)量進行統(tǒng)計，具體為以下7 項指標，其具體計算公式如下：

指標 計算方法 WHO參考標準每處方藥品數(shù) 處方藥品總數(shù)/處方總數(shù) 1.6 ～2.8 種每處方藥品費用 處方藥品總費用/處方總數(shù) -抗菌藥物處方率 含抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù)×100% 20.0 ～26.8%抗菌藥物聯(lián)用處方率 含≥2 種抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù)×100% -注射劑處方率 含注射劑(給藥途徑為注射)處方數(shù)/處方總數(shù)×100% 13.4 ～24.1%中藥注射劑處方率 含中藥注射劑的處方數(shù)/處方總數(shù)×100% -激素處方率 含激素的處方數(shù)/處方總數(shù)×100% -

3.研究概念界定。本研究中抗菌藥物是藥品解剖學治療學化學分類(Anatomical Therapeutic Chemical，ATC)亞類為J01 和J02 的西藥抗菌藥物；激素是亞類為H02A 和H02B 的系統(tǒng)用藥的皮質(zhì)甾體激素。

4.分析方法。對各指標進行描述性統(tǒng)計分析，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(簡稱“中心”)和社區(qū)衛(wèi)生服務站(簡稱“站”)之間的比較采用秩和檢驗(由于指標為非正態(tài)連續(xù)變量)，取α=0.05。數(shù)據(jù)資料采用stata14.0 進行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

1.處方樣本數(shù)量。2016 年某區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量及處方量情況如表1 所示，本次研究納入某區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)2016 年全部門診處方，包括7 家中心和58 家社區(qū)站，共204.3 萬張?zhí)幏健?/p>

表1 2016 年某區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量及處方量情況

2.處方分析結(jié)果。2016 年北京市某區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診合理用藥指標值及其分布情況見表2 和圖1。研究發(fā)現(xiàn)，2016 年某區(qū)社區(qū)中心和站的每處方藥品數(shù)分別為2.1 種和1.9 種，每處方費用分別為247.8 元和187.3 元，抗菌藥物處方率分別為8.4%和7.3%，抗菌藥聯(lián)用處方率分別為0.4%和0.3%，注射劑處方率分別為5.0%和3.6%，中藥注射劑處方率分別為0.2%和0.0%，激素處方率分別為0.5%和0.1%。除抗菌藥物處方率外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的其他指標均顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務站(p＜0.05)。

對各醫(yī)療機構(gòu)進行詳細分析發(fā)現(xiàn)，機構(gòu)間合理用藥情況差異巨大。社區(qū)中心間差異較大的指標是激素處方率、注射劑處方率和每處方藥費；社區(qū)站間差異較大的是每處方藥費、抗菌藥物處方率和注射劑處方率。各機構(gòu)在中藥注射劑處方率這一指標中差異均較小，但是58 個機構(gòu)中有10 個機構(gòu)的指標值都異常高。

表2 2016 年北京市某區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診合理用藥指標情況

圖1 2016 年北京市某區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)門診合理用藥指標值分布情況

討論

1.合理用藥指標整體情況較好。本研究中，2016 年某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站的每處方藥品數(shù)分別為2.1 種和1.9 種，抗菌藥處方率分別為8.4%和7.3%，注射劑處方率分別為5.0%和3.6%，激素處方率分別為0.5%和0.1%。與北京地區(qū)的研究相比，所有指標均低于2011 年劉憲軍等對18 家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的研究結(jié)果；與國內(nèi)其他地區(qū)的研究相比，低于2015 年四川[5](每處方藥品數(shù)3.0 種、抗菌藥處方率46.0%、注射劑處方率22.9%和激素處方率6.6%)和佛山地區(qū)[6](每處方藥品數(shù)3.6 種、抗菌藥處方率20.1%、注射劑處方率14.1%和激素處方率5.8%)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的研究結(jié)果；與WHO 參考標準相比，低于抗菌藥處方率(20.0～26.8%)和注射劑處方率(13.4～24.1%)標準，略高于每處方藥品數(shù)標準(1.6 ～1.8 種)[5]。總體來看，某區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥水平較好，這可能是由于某區(qū)作為北京市的核心區(qū)之一，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系較國內(nèi)其他地區(qū)發(fā)展得更為完善；同時，北京市多年來一直堅持通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)集中處方點評、二三級醫(yī)院對基層定點幫扶等政策持續(xù)提高基層醫(yī)務人員的診療水平。

但是，本研究中某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站的每處方費用分別為247.8元和187.3元，遠高于《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中2015年全國社區(qū)中心門診次均藥費(67.3元)[7]和2015年四川[5](38.3 元)、佛山地區(qū)[6](21.2 元)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的每處方藥品費用。2016 年北京發(fā)布了《分級診療制度建設2016—2017 年度重點任務》(京衛(wèi)醫(yī)[2016]113 號)[8]，隨著分級診療的大力推進，二三級醫(yī)療機構(gòu)確診的慢性病患者大量下沉到社區(qū)，社區(qū)的用藥目錄也已與上級醫(yī)療機構(gòu)基本統(tǒng)一，符合條件的慢性病患者在社區(qū)可享受2 個月的長處方便利。慢性病患者的長期藥物治療需求，使得其處方費用本就高于其他基層常見病，加之某區(qū)作為全國經(jīng)濟水平最發(fā)達的地區(qū)之一，轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險報銷范圍和比例、對藥品品牌的要求較高，使得社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)每處方藥品費用遠高于其他地區(qū)。因此，在分級診療不斷深入的過程中，相關(guān)部門應進一步做好合理用藥的監(jiān)測、評價，控制藥物的不合理使用和費用的過度增長。

2.機構(gòu)間合理用藥水平差異巨大。從總體上看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的合理用藥各項指標除抗菌藥處方率不顯著外，其余指標值均顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務站，這可能是由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站的藥品配備種類、數(shù)量不同，就診患者疾病更為復雜、嚴重。雖然中心和站之間的指標值存在差異，但總體上仍低于其他研究結(jié)果，符合WHO 的參考標準。

然而，具體分析各機構(gòu)的指標結(jié)果時可以發(fā)現(xiàn)，每個合理用藥指標值均呈現(xiàn)偏態(tài)分布，且機構(gòu)間合理用藥情況差異巨大。在每處方藥費、抗菌藥物處方率和注射劑處方率指標上，各機構(gòu)差異最為明顯；在中藥注射劑處方率這一指標上雖然機構(gòu)間差異較小，但是指標值異常高的社區(qū)衛(wèi)生服務站非常多。郭華春等在2015 年對廣州市17 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門急診輸液處方率進行調(diào)查時也發(fā)現(xiàn)，指標值最高的一家機構(gòu)是所有機構(gòu)指標均值的4 倍[9]。這說明機構(gòu)間合理用藥的差異不僅僅是由于地區(qū)[10]、經(jīng)濟水平[3]、機構(gòu)類型[5]等因素的不同所導致，同一地區(qū)同類機構(gòu)的差異同樣非常驚人。因此，相關(guān)部門在對用藥情況進行研究和評價時，除了計算和比較總體上的均值，也要關(guān)注每個機構(gòu)的具體情況，通過多維度的分析，找出問題，縮小機構(gòu)間的差異，保證患者獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量不斷提升。

3.局限性。由于本研究中機構(gòu)的合理用藥指標為非正態(tài)連續(xù)樣本，所以在分析中采用中位數(shù)而非平均數(shù)對樣本進行描述。故本研究用指標中位數(shù)與其他研究中的指標平均數(shù)進行對比的時候，會存在一定的差異。

綜上所述，某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)合理用藥指標整體情況較好，但是每處方藥品費用卻遠高于其他地區(qū)且機構(gòu)間合理用藥情況差異巨大。在分級診療不斷深入的過程中，基層醫(yī)療機構(gòu)應進一步做好合理用藥的監(jiān)測、評價，控制藥物的不合理使用和費用的過度增長；相關(guān)部門應關(guān)注每個機構(gòu)的具體情況，縮小機構(gòu)間的差異，保證患者獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量不斷提升。