□ 李昂 LI Ang 郭默寧 GUO Mo-ning 路鳳 LU Feng 陳吟 CHEN Yin 高摘星 GAO Zhai-xing

工作壓力一直為困擾醫(yī)務(wù)人員工作和生活的重要問題之一，也是影響醫(yī)務(wù)人員身心健康的重要因素。在上個世紀(jì)90 年代德國社會學(xué)家西格瑞斯特提出的付出-回報(bào)失衡模型(Effort-Reward imbalance Model，ERI)為當(dāng)前被普遍接受的、用于解釋工作壓力來源的模型[1]。長期的工作壓力會對工作人員身心健康造成嚴(yán)重的不良影響，甚至引起疾病[2-5]。本文對北京市醫(yī)務(wù)人員的付出回報(bào)失衡現(xiàn)狀及相關(guān)的影響因素研究，以便為采取合適的措施，減少醫(yī)務(wù)人員中的付出回報(bào)失衡發(fā)生比例，降低工作壓力提供依據(jù)。

資料與方法

1.研究資料。本文資料來源于全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查數(shù)據(jù)庫。調(diào)查對象為北京地區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生和護(hù)士。在分層整群抽樣基礎(chǔ)上，按隨機(jī)抽樣原則確定研究對象，確保不同臨床科室、不同職稱、不同性別具有相同的抽樣概率。采用全國統(tǒng)一的《醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表》進(jìn)行資料收集。

2．調(diào)查內(nèi)容

2.1 一般情況。包括調(diào)查對象的性別、年齡、婚姻狀況、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、機(jī)構(gòu)類型、工齡、月均收入、相關(guān)培訓(xùn)、職務(wù)晉升、職稱晉升、夜班次數(shù)等基本情況。

2.2 付出- 回報(bào)失衡量表(Effort-reward imbalance questionnaire，ERI) ERI 量表包含了外在付出(Extrinsic effort)、內(nèi)在付出(Intrinsic effort)和工作回報(bào)3 個維度。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表中包含了簡化后的ERI 量表，其中外在付出4 個條目用于衡量個人因應(yīng)外在環(huán)境所付出的努力，內(nèi)在付出5 個條目用于測量工作投入過度，工作回報(bào)包含7 個條目，一共有16 個條目。所有條目按Likert 氏4 級計(jì)分法進(jìn)行賦值，1 到4 分別對應(yīng)完全不同意、不同意、同意和完全同意。付出-回報(bào)失衡量評價方法：每個條目予以相同的權(quán)重，計(jì)算付出-回報(bào)比指標(biāo)。其公式為ERI=E/(R×C)，其中C 是調(diào)整系數(shù)(分子的條目數(shù)與分母的條目數(shù)之比)，本研究中C=7/9。ERI ≤1 表明付出-回報(bào)處于平衡狀態(tài)，ERI ＞1 表明處于不平衡狀況。使用smartPLS 軟件計(jì)算ERI 量表中外在付出、內(nèi)在付出和工作回報(bào)等3 個維度的內(nèi)部一致性信度，結(jié)果顯示Cronbachα 系數(shù)分別為0.754、0.711和0.787。

3.統(tǒng)計(jì)方法。采用R3.62 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)付出回報(bào)失衡情況對樣本進(jìn)行分組，對于連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述變量，采用方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，對于分類變量計(jì)算構(gòu)成比，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；使用logistics 回歸模型進(jìn)行單因素和多因素風(fēng)險(xiǎn)分析，研究不同因素對付出-回報(bào)失衡的影響。

結(jié)果

1.研究樣本的人口學(xué)特征。納入本次分析共有4156 名醫(yī)務(wù)人員研究樣本，其中男性為2946 人(70.9%)，女性1210 人(29.1)；平均年齡為38.23±11.94 歲；大學(xué)本科及以上的學(xué)位者占80.4%；中級和師(初)級職稱者分別占40.1%和28.3%。付出回報(bào)失衡者2702 人，占總樣本的65.0%。

2.影響付出回報(bào)失衡的單因素分析。單因素分析結(jié)果表明性別、年齡、婚姻狀況、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、工齡、夜班次數(shù)對付出回報(bào)失衡情況有顯著性影響，而機(jī)構(gòu)類型、月均收入、相關(guān)培訓(xùn)、職務(wù)晉升、職稱晉升等因素對付出回報(bào)失衡沒有顯著性影響(參見表1 和表2)。

3.影響付出回報(bào)失衡的logistics 回歸模型分析。多因素logistics 回歸分析結(jié)果表明，女性付出回報(bào)失衡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為男性的1.38 倍(95%CI：1.19 ～1.61)；在婚者風(fēng)險(xiǎn)為非在婚者(包括未婚、離異和喪偶)者1.47 倍(95%CI：1.23 ～1.76)；與最高學(xué)歷為博士者相比，碩士研究生、大學(xué)本科、大專、中專/中技及以下者回報(bào)失衡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，即學(xué)歷越低，失衡風(fēng)險(xiǎn)越?。还g每增加10 年，付出回報(bào)失衡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素增加26%(OR=1.26，95%CI：1.17 ～1.36)；夜班次數(shù)增加付出回報(bào)失衡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

討論

本文基于全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查資料，對北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員回報(bào)失衡現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員回報(bào)失衡發(fā)生比例為65%，約占總調(diào)查人數(shù)的三分之二。通過單因素和多因素logistics 回歸分析，結(jié)果顯示女性、在婚者、高學(xué)歷者、工齡增加、夜班次數(shù)多為付出回報(bào)失衡危險(xiǎn)因素。

相關(guān)研究表明，付出?回報(bào)失衡在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在，成誠等研究表明有52.0%的醫(yī)務(wù)人員處于付出回報(bào)失衡工作模式[6]。劉斌等在廣東某供電企業(yè)職工中調(diào)查發(fā)現(xiàn)付出?回報(bào)失衡比例為52.9%，顯著高于新入伍軍人(6.66%)、某機(jī)械裝備密閉空間工作人員(8.13%)[7]。因此，相對其他地區(qū)和其他行業(yè)人員，北京地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員的付出?回報(bào)失衡問題更為嚴(yán)重。根據(jù)社會交換理論(Social exchange theory)醫(yī)務(wù)人員在工作中所付出的時間、精力是需要物質(zhì)金錢(如薪資福利)、心理(如自尊、自我價值感、社會支持)及社會(如聲望、權(quán)力、社會地位控制)等作為補(bǔ)償[1]。如果長期處于高付出低回報(bào)的工作狀態(tài)，持久的工作壓力會導(dǎo)致身心健康問題、離職傾向以及工作滿意度等[1,5-6,8-9]，因此應(yīng)引起相關(guān)部門的重視。

在性別方面，女性付出?回報(bào)失衡風(fēng)險(xiǎn)高于男性，這可能由于女性在工作的同時還要肩負(fù)照顧家庭的重任，更易受到來自工作和生活方面的干擾和壓力，與成誠[6]、李超平[10]等人的研究結(jié)果一致。在婚者風(fēng)險(xiǎn)為非在婚者(包括未婚、離異和喪偶)者1.47 倍，進(jìn)一步提示來自家庭因素對付出回報(bào)失衡影響，在婚人員可能需要花更多精力來照顧子女和其他家庭成員，難免不會發(fā)生工作生活上的沖突，因此更容易產(chǎn)生工作壓力和緊張。

本研究發(fā)現(xiàn)學(xué)歷越高，付出回報(bào)失衡風(fēng)險(xiǎn)越大，這與ERI模型理論具有一致性。外在付出是個人因應(yīng)外在環(huán)境所付出的努力，而內(nèi)在付出是個體為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所做的自我驅(qū)動，因此又被稱為工作過度投入[1]。一般來說學(xué)歷越高，自我驅(qū)動力越大，社會期望也比較大，容易出現(xiàn)工作過度投入。陳天喜等研究結(jié)果顯示護(hù)士高內(nèi)在驅(qū)動是付出回報(bào)失衡的危險(xiǎn)因素，學(xué)歷越高、編外、三班倒和高內(nèi)在驅(qū)動的護(hù)士更容易產(chǎn)生工作壓力[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)夜班次數(shù)多為付出回報(bào)失衡危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)工作時間越長，付出?回報(bào)失衡問題更為嚴(yán)重。陳靚等研究發(fā)現(xiàn)在付出?回報(bào)失衡比較嚴(yán)重的精神科，工作年限長的護(hù)士更容易產(chǎn)生離職意愿，說明工作時間越長與付出?回報(bào)失衡問題存在著較高的相關(guān)性，并可導(dǎo)致不良的后果[12]。

表1 研究對象基本分布

總之，本研究結(jié)果顯示北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員付出回報(bào)失衡形勢較嚴(yán)峻，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層應(yīng)重視這一普遍存在的問題，針對影響失衡的高危因素，采取針對性措施減少或消除不利因素，改革薪酬獎懲制度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作過程中獲得感，最終將當(dāng)前付出回報(bào)失衡比較降低到合理水平，保障醫(yī)務(wù)人員的身心健康。

表2 影響付出回報(bào)失衡的logistics 回歸模型分析