陳 穎 唐永華 胡春洪 姜湘春

1.南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院(蘇州市立醫(yī)院)東區(qū)放射科 (江蘇 蘇州 215001)

2.上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院放射科 (上海 200025)

3.蘇州大學附屬第一醫(yī)院影像科 (江蘇 蘇州 215000)

4.蘇州市相城區(qū)陽澄湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科 (江蘇 蘇州 215000)

美克爾憩室是常見的小腸先天性畸形，可發(fā)生在各個年齡段人群，兒童多見。大部分無癥狀，常常由于并發(fā)癥而產生癥狀。產生癥狀的美克爾憩室需要手術切除，術前對憩室的形態(tài)、解剖學特點進行充分評估有助于手術方式的選擇。CT小腸造影(computed tomography enterography，CTE)在傳統增強CT的基礎上進行了良好的腸道準備，并使用多種重建技術，有利于美克爾憩室的檢出，在術前診斷中具有重要價值。本研究歸納總結42例美克爾憩室的CTE表現，探討其CTE分型與并發(fā)癥及病理的相關性，旨在規(guī)范影像描述，為術前評估提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 搜集2008年至2018年南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院、上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院經手術病理證實并行CTE檢查的美克爾憩室共47例，剔除CTE中未能發(fā)現憩室的5例，將42例納入研究。男28例，女14例，年齡6～66歲，平均年齡(24.3±13)歲。所有憩室均存在并發(fā)癥，包括消化道出血37例，腸梗阻3例，急性憩室炎2例。

1.2 腸道準備及檢查方法 檢查前一晚低渣飲食，口服濃度為20%的甘露醇導瀉。檢查當日禁食禁水。掃描前口服2.5%甘露醇1500～2000mL，分多次飲用(腸梗阻患者除外)。檢查前10min肌肉注射山莨菪堿(654-2)20mg(禁忌癥者除外)。

檢查設備使用GE LightSpeed 64排螺旋 CT，Siemens Somatom Sensation 64排螺旋CT和Philips Brilliance 64排螺旋CT。掃描范圍從膈頂至恥骨聯合下緣。掃描參數為：管電壓120kV，管電流250mAs或自動管電流。掃描層厚5mm，間隔5mm，FOV 350mm。增強使用350[mg(Ⅰ)/mL]造影劑(碘海醇)，注射速率為3.5～4.5mL/s。增強動脈期采用自動觸發(fā)技術，在興趣區(qū)CT值達到100HU閾值10～12s后開始掃描，興趣區(qū)設在腹主動脈膈下水平，門靜脈期在動脈期后28～35s開始掃描。

將原始圖像薄層重建，重建層厚1mm，間隔0.7～1mm。將薄層圖像傳至工作站進行圖像后處理，包括：(斜)冠狀位、(斜)矢狀位多平面重建(multi-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curved planar reformation，CPR)等。

1.3 典型病例影像分析 回顧性分析42例美克爾憩室的CTE圖像，記錄憩室的長徑、寬徑、長寬比，憩室壁厚度(＞3mm為增厚)、強化程度(以相鄰小腸為參照，憩室與其CT值相差＜30HU為輕度強化，≥30HU為重度強化)、是否存在軟組織結節(jié)及憩室獨立供血動脈。

根據憩室的長寬比、憩室壁厚度和是否存在軟組織結節(jié)，將美克爾憩室分為3個類型(圖1)[1]。Ⅰ型：憩室壁薄，光整，無軟組織結節(jié)；Ⅱ型：憩室壁增厚、不光整，無軟組織結節(jié)；Ⅲ型：憩室內存在軟組織結節(jié)，不論憩室壁是否增厚。各型均分2個亞型：a亞型：憩室呈長管狀或闌尾狀，長徑明顯大于寬徑，長寬比≥3:1；b亞型：憩室呈囊袋狀，長寬比＜3:1。回顧臨床資料、手術及病理結果，將憩室并發(fā)癥、病理結果與CTE類型進行對照分析。

圖1 癥狀性美克爾憩室CTE分型示意圖

1.4 統計學方法 將數據錄入SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料以頻數和構成比(%)表示，并用χ2檢驗或F精確檢驗進行比率比較。計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)(SD)表示，并用Student'st檢驗在兩組之間進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CTE分型及影像特點 42例美克爾憩室長徑為2～16cm，平均長徑為(5.2±2.3)cm；寬徑為0.9～6cm，平均寬徑為(1.9±1.0)cm；長寬比為1～7，平均長寬比為(3.0±1.3)。Ⅰ型憩室9例(21.4%)，包括Ⅰa型(圖2)3例、Ⅰb型(圖3)6例；Ⅱ型憩室22例(52.3%)，包括Ⅱa型(圖4)13例、Ⅱb型(圖5)9例；Ⅲ型憩室11例(26.2%)，包括Ⅲa型(圖6)6例、Ⅲb型(圖7)5例。a亞型共22例(52.4%)，b亞型共20例(47.6%)，兩種亞型在各類型中的數量差異均無統計學意義(P＞0.05)。

圖2 美克爾憩室Ⅰa型，女，31歲，大便帶血3年余。CT小腸造影冠狀位圖像顯示右下腹長管狀憩室(箭頭)，大小為4.5cm×1.5cm，憩室壁薄、光整，無異常強化。圖3 美克爾憩室Ⅰb型，男，18歲，反復黑便1年余。CT小腸造影冠狀位顯示中下腹巨大囊袋狀憩室(箭頭)，達16cm×6cm，腔內充滿液體，類似腸管形態(tài)，但寬徑明顯大于正常小腸腸腔，憩室壁薄、光整，無異常強化。前下方見充盈的膀胱(黑星)。圖4 美克爾憩室Ⅱa型，男，11歲，反復黑便、血便5年余。CT小腸造影冠狀位圖像顯示中下腹長管狀憩室(箭頭)，形態(tài)酷似闌尾，憩室壁厚、強化。

圖5 美克爾憩室Ⅱb型，男，56歲，反復便血20年。CT小腸造影斜矢狀位圖像顯示右下腹-5cm×5cm囊袋狀憩室(箭頭)，腔內液體聚積及少量氣體，內壁凹凸不平，不均勻增厚，輕度均勻強化。圖6 美克爾憩室Ⅲa型，女，29歲，反復血便20余天，加重伴腹痛、惡心、黑朦、暈厥4天。圖6A為CT小腸造影橫斷位圖像；圖6B為CT小腸造影冠狀位圖像，顯示右下腹長管狀憩室，腔內積液，遠端見軟組織結節(jié)(圖6A，箭頭)，并呈明顯強化。憩室旁一細小動脈供血(圖6B，箭頭)；圖6C為憩室病理圖像(HE×25)，顯示異位胰腺組織(黑星)和異位胃粘膜(胃底腺)(白星)。圖7 美克爾憩室Ⅲb型，女，26歲，反復血便2月余。圖7A、7B分別為CT小腸造影橫斷位和斜矢狀位圖像，顯示中下腹盲腔結構，大小約5cm×2.5cm，粘膜明顯粗大、迂曲、增寬并呈明顯強化，類似胃粘膜樣改變(圖7A，箭頭)，憩室中部見軟組織結節(jié)(圖7B，箭頭)。

表1 不同類型美克爾憩室的CTE特點、并發(fā)癥及病理對照[n(%)]

不同類型美克爾憩室的CTE特點見表1。統計發(fā)現，強化程度在三種類型憩室中的差異存在統計學意義(P=0)，Ⅰ型憩室較另外兩型強化程度輕 (P＜0.05)。憩室存在獨立供血動脈20例(52.4%)，在三種類型差異存在統計學意義(P=0.032)，Ⅱ型憩室較Ⅰ型更容易出現獨立血管(P=0.015)。檢出憩室位于腸管的系膜游離緣22例(52.4%)，三種類型無統計學差異(P=0.096)。

發(fā)現3例憩室黏膜明顯粗大、迂曲、增寬并呈明顯強化，類似胃粘膜樣改變，包括1例Ⅱa型和2例Ⅲb型。11例Ⅲ型憩室中，軟組織結節(jié)出現在憩室遠端7例，中部3例，基底部1例。

2.2 CTE分型與并發(fā)癥 42例美克爾憩室的并發(fā)癥包括消化道出血37例(88.1%)，急性憩室炎2例(4.8%)，腸梗阻3例(7.1%)。各類型出現最多的并發(fā)癥均為消化道出血，各型并發(fā)癥差異無統計學意義(P=0.33)(表1)。

2.3 CTE分型與手術、病理 42例美克爾憩室均手術切除。手術方式為腹腔鏡輔助小切口術38例(90.5%)，開腹手術4例(9.5%)。切除范圍為單純憩室切除3例(7.1%)，憩室所屬小腸節(jié)段切除39例(92.9%)。

一例Ⅲb型憩室術中將內翻性憩室誤診為小腸腫瘤。該患者1年半前行闌尾炎手術，但術后腹痛癥狀仍有反復。兩例Ⅱb型憩室在單純憩室切除術后第5天和第7天分別出現腸梗阻癥狀，手術方式分別為開腹手術和腹腔鏡輔助小切口術。再次手術分別發(fā)現吻合口近端腸缺血和粘連性腸梗阻。其余患者術后恢復良好，未出現消化道出血、腹痛等癥狀。

病理中，美克爾憩室慢性炎癥28例(66.7%)，急性炎癥9例(21.4%)。檢出異位組織13例(31%)，包括異位胃粘膜11例(84.6%)，異位胰腺組織1例(7.7%)，同時存在異位胃和胰腺組織1例(7.7%)。3例呈胃粘膜皺襞樣的憩室均見異位胃粘膜。異位組織在3種不同類型的美克爾憩室中存在統計學差異(P=0.004，表1)，Ⅲ型較Ⅰ型和Ⅱ型更容易出現異位組織(P值分別為0.001和0.005)。11例Ⅲ型憩室中軟組織結節(jié)的病理為異位組織8例(72.7%)，增生性息肉3例(27.3%)。

3 討 論

3.1 CTE分型的首創(chuàng)性與可行性 美克爾憩室臨床上分為無癥狀和有癥狀兩種[2]，影像學分型尚無定論。王寧等[3]將美克爾憩室的超聲表現分為四種類型：合并炎癥型、繼發(fā)腸套疊型、合并穿孔周圍炎型、合并腸梗阻型。有學者將其CT表現分為：合并憩室炎和(或)出血型、囊狀(管狀)包塊型、合并小腸梗阻和(或)腸套疊型、合并穿孔周圍炎癥型等[4-5]。上述分型實際是將美克爾憩室按并發(fā)癥進行集中歸類，探討不同并發(fā)癥的影像表現。

CT影像中美克爾憩室的幾個重要特點包括憩室的形態(tài)、大小、憩室壁厚度、壁結節(jié)、強化程度等。本研究將這些影像特點歸納總結，首次探討癥狀性美克爾憩室的CTE分型。CTE是小腸病變重要的影像學檢查，對美克爾憩室的顯示準確性高，優(yōu)于其他影像學檢查。與超聲相比，CTE圖像評估相對客觀，對檢查者技術依賴程度低，可重復性強。與常規(guī)CT相比，CTE腸道準備好，憩室充盈狀態(tài)相對一致。CTE三維重建技術能更好地顯示憩室的解剖學信息，為CTE分型奠定基礎。

3.2 憩室形態(tài)(a、b亞型)與并發(fā)癥 由于卵黃管退化程度和憩室并發(fā)癥的不同，美克爾憩室形態(tài)多樣，可表現為長管狀、囊腔狀、三角形、錐形、花瓣狀等多種形態(tài)[6]。據報道，憩室的并發(fā)癥與其形態(tài)和大小相關[2,6]。細長、基底部窄的憩室容易發(fā)生炎癥和穿孔[2,7]。短小、基底部寬大的憩室容易發(fā)生異物嵌頓[8]。憩室長而末端較大的容易發(fā)生憩室扭轉[9]。Bani-Hani等[2]發(fā)現，產生并發(fā)癥的憩室較無癥狀的憩室更長，基底部更窄。其中癥狀性憩室約80%長徑大于2cm，平均長徑4.6cm，平均寬徑1.6cm。本研究美克爾憩室均產生癥狀，憩室長徑、寬徑大小與上述報道接近。本研究中，a、b兩種亞型分別為細長形和寬大形，兩者數量相當，各約占50%。兩者并發(fā)癥無顯著差異，均以消化道出血為主。原因可能與本組并發(fā)癥大多數(88.1%)為消化道出血，易受憩室形態(tài)影響的其他并發(fā)癥病例數少有關。

3.3 Ⅰ、Ⅱ型憩室與并發(fā)癥 Ⅰ型美克爾憩室的特點是憩室壁薄，光整。這種表現的憩室通常被認為是“正常憩室”，多不產生癥狀。Kawamoto等[10]報道中，這種薄壁憩室占無癥狀憩室的73%。由于大多數美克爾憩室無臨床癥狀，這種類型的憩室雖然可能最為多見，但往往難以發(fā)現。在癥狀性憩室中，這種薄壁憩室也有報道，且并發(fā)癥類型多樣，包括消化道出血、憩室扭轉、腸梗阻等[9]。本研究Ⅰ型憩室9例，呈輕度強化，其中7例并發(fā)癥為消化道出血，大多數憩室的病理改變“輕微”，粘膜正?；虺事匝装Y。

Ⅱ型憩室的特點是憩室壁增厚、不光整。憩室壁增厚是一種非特異性表現，潰瘍、出血、炎癥、缺血等均可引起[4-5]。急性憩室炎中，憩室壁厚度可達10mm。美克爾憩室是真性憩室，具有腸壁的全層結構。炎性水腫的憩室壁可出現分層強化，即明顯強化的粘膜層，低強化的粘膜下層和中度強化的肌層和漿膜層。慢性潰瘍、炎癥引起憩室壁彌漫性或局限性增厚，厚度多小于5mm。這種形態(tài)不規(guī)則、內壁凹凸不平、厚薄不均的憩室也歸為Ⅱ型憩室。本研究中Ⅱ型憩室最為多見，占52.3%。與Ⅰ型憩室相比，Ⅱ型憩室強化程度高，獨立供血動脈出現的幾率高，在尋找憩室獨立血管時本類型需要特別留意。

3.4 Ⅲ型憩室與異位組織 Ⅲ型憩室的主要特點是存在軟組織結節(jié)。病理上，軟組織結節(jié)大多數為炎性息肉或異位組織，少數情況下為美克爾憩室癌變或并發(fā)的腫瘤[11]。本研究Ⅲ型憩室的軟組織結節(jié)72.7%為異位組織，其中大部分為異位胃粘膜，與文獻報道一致[9]。Ⅲ型憩室出現異位組織的幾率高于其他兩種類型。需要注意的是，強化的結節(jié)需與腸道間質瘤、腺瘤、神經內分泌腫瘤等富血供腫瘤鑒別，需在結節(jié)周圍仔細尋找有無盲端腸管。

異位組織在憩室中分布存在一定規(guī)律。由于美克爾憩室是胚胎期卵黃管的遺留物，憩室遠端與卵黃囊相通，此處易衍生為胃、胰腺等異位粘膜。因此，異位組織更容易出現在憩室遠端[12]。黃茂華等[13]對21例美克爾憩室標本的病理研究發(fā)現，全部異位胃粘膜均分布于憩室遠端或從遠端向近端延伸。Park等[6]的研究中，僅13%的異位粘膜位于憩室基底部。還有學者認為異位組織的分布與憩室的形態(tài)有關[14-15]。長管狀憩室(a亞型)異位組織更容易出現在憩室遠端，寬而短憩室(b亞型)異位組織可出現在憩室的任何位置。本研究Ⅲ型憩室中，無論a亞型還是b亞型，異位組織結節(jié)均出現在憩室中遠端，無位于基底部者。

本研究中，3例憩室在CTE中顯示粘膜皺襞異常粗大、增寬、強化，呈胃粘膜形態(tài)，手術病理證實為異位胃粘膜。這種形態(tài)的憩室粘膜文獻少見報道，目前僅見兩篇報道提及[4,8]。美克爾憩室中異位胃粘膜多見，但CT中很少顯示胃粘膜樣皺襞。黃茂華等[13]發(fā)現異位胃粘膜處的肌層具有類似胃肌層的三層結構，而不同于小腸肌層。推測異位的可能不僅僅是粘膜，還包括胃肌層。本研究所見這種“大塊胃粘膜”的影像表現一定程度上驗證了這種推測，可能同時存在異位胃粘膜和異位肌層所致。

3.5 CTE分型與手術方式 美克爾憩室常用的手術方式為單純憩室切除術和憩室所屬小腸節(jié)段切除術。有學者認為這兩種方式的選擇與憩室的形態(tài)相關。細長而薄壁的憩室(Ⅰa型)或術中沒有觸及軟組織結節(jié)(非Ⅲ型)的憩室，選擇單純憩室切除[15]。而寬基底的憩室(b亞型)或術中可觸及憩室內結節(jié)(Ⅲ型)應切除憩室所屬小腸節(jié)段。然而，通過外科醫(yī)生術中觸診結節(jié)似乎并不可靠。異位組織結節(jié)大多數較小，62%的結節(jié)在手術中不能觸及[6,10]。本研究一例異位胰腺組織直徑僅為6mm，術中亦未能觸及。另外，腹腔鏡手術中，手術醫(yī)生不能直接觸摸憩室，無法有效判斷憩室異位結節(jié)[16]。因此，很多手術都選擇切除憩室及所屬小腸。本研究92.9%病例也采用了這種手術方式。這種“一刀切”的手術方式擴大了手術創(chuàng)面，可能增加了術后并發(fā)癥的風險[17]，術前應對憩室進行充分評估。CTE作為斷層影像，能很好地顯示憩室形態(tài)特點，判斷憩室遠端，甚至壁間可能出現的異位組織。利用CTE分型對美克爾憩室進行規(guī)范化描述，有助于外科醫(yī)生手術方案的選擇。

本研究存在一定局限性：用于分型的病例數量較少，缺乏驗證組來評估分型的準確性。今后研究中，應進一步多中心合作，驗證、完善該分型，并將無癥狀的憩室納入研究。美克爾憩室絕大多數無癥狀，如該分型對無癥狀憩室適用則存在較大價值。比如，檢查中偶然發(fā)現的無癥狀美克爾憩室如為Ⅲ型提示需要手術切除，如為Ⅰ型可隨訪觀察。

總之，CTE分型能反映癥狀性美克爾憩室的影像特點，有助于其規(guī)范化描述，在異位組織的術前診斷和手術方式的選擇中發(fā)揮作用。