趙軍華 崔吉岡 周志杰 雪青磊 孟曉青

洛陽(yáng)東方醫(yī)院(河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 洛陽(yáng) 471003)

由于心肺基礎(chǔ)疾病、特殊病原微生物感染等不同原因引起的肺組織炎癥，在疾病一定階段惡化加重發(fā)展為重癥肺炎(severepneumonia，SP)[1]。SP患者可能合并有較多基礎(chǔ)性疾病，不僅增加呼吸系統(tǒng)危重癥的繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還可導(dǎo)致死亡率升高。隨著臨床使用抗菌藥物的不斷更新，肺炎對(duì)廣譜抗菌藥物耐藥性隨之提升。而近年來(lái)多項(xiàng)研究結(jié)果表示[2]，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage，BAL)是肺部疾病的主要診察手段，可直接清除肺部炎癥。為進(jìn)一步明確BAL對(duì)SP的治療作用，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年7月至2019年7月間收治的104例SP患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各52例。觀察組男31例，女21例，年齡28～79歲，平均年齡(63.22±10.53)歲；單側(cè)或雙側(cè)肺有濕啰音48例，不同程度呼吸困難33例，明顯胸痛21例；對(duì)照組男29例，女23例，年齡32～77歲，平均年齡(61.79±9.89)歲；單側(cè)或雙側(cè)肺有濕啰音46例，不同程度呼吸困難35例，明顯胸痛20例。兩組一般情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。臨床診斷[3]：主要標(biāo)準(zhǔn)：患者需機(jī)械通氣治療或膿毒癥休克經(jīng)液體復(fù)蘇后血管活性藥物治療；次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30/min、氧合指數(shù)≤250mmHg、多肺葉浸潤(rùn)、意識(shí)障礙、血尿素氮≥7.14mmol/L、收縮壓＜90mmHg，需要積極的液體復(fù)蘇。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)；年齡在20～80歲之間；患者及家屬積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：服從性差；合并嚴(yán)重心肝腎疾病、惡性腫瘤；合并凝血功能障礙。

1.2 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)綜合抗感染，給氧，化痰，營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予BAL治療，方法如下：術(shù)前禁食4h，患者取仰臥位，予呼吸機(jī)吸氧，必要者行機(jī)械通氣，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度等。霧化吸入2%利多卡因麻醉，采用OlympusBF－P40型纖維支氣管鏡經(jīng)口鼻或人工氣道(行機(jī)械通氣者)緩慢插入，吸出患者呼吸道內(nèi)分泌物后，將接近體溫的0.9%生理鹽水20mL注入支氣管進(jìn)行灌洗，重復(fù)灌洗4～5次，每次20mL，每次灌洗時(shí)間20s。灌洗結(jié)束后，于病變處注射適量抗生素。根據(jù)患者體質(zhì)情況及病情程度，每周行2～3次，持續(xù)14d。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法 SP患者咳嗽咳痰、濕啰音、肺部X線陰影完全消失或減弱則表明病情已得到控制，記錄兩組患者在14d的治療過(guò)程中各癥狀消失時(shí)間；分別取兩組患者治療前與治療14d后空腹靜脈血樣，離心分離血清，采用免疫發(fā)光測(cè)定法檢測(cè)血清中降鈣素原(PCT)濃度，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定血漿腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療14d后咳嗽咳痰、濕啰音、肺部陰影消失時(shí)間，觀察治療前與治療14d后兩組患者血液中PCT、TNF-α水平變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀消失時(shí)間比較 觀察組咳嗽咳痰、肺部濕啰音及肺部陰影消失時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者癥狀消失時(shí)間比較[(±s), d]

表1 兩組患者癥狀消失時(shí)間比較[(±s), d]

組別 咳嗽咳痰 濕啰音 肺部陰影觀察組 9.87±2.13 7.59±2.37 9.24±2.49對(duì)照組 11.24±3.21 9.46±2.11 10.95±3.17 t 2.564 4.250 3.520 P 0.012 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清PCT及TNF-α水平變化比較 治療14d后，兩組患者血清PCT及TNF-α水平均較治療前有明顯降低(P＜0.05)，且觀察組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者血清PCT及TN-α水平(±s)

表2 治療前后兩組患者血清PCT及TN-α水平(±s)

組別 PCT(ng/mL) TNF-α(pg/mL)觀察組 治療前 34.54±3.37 46.38±9.57治療14d后 12.49±1.81 26.95±6.76 t 41.567 11.958 P ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 治療前 32.86±4.02 48.21±9.89治療14d后 20.23±1.94 37.34±8.23 t 20.404 3.092 P ＜0.001 ＜0.001 t組間 21.036 7.035 P組間 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

肺炎嚴(yán)重程度是由肺炎患者局部或全身炎癥程度及播散速度所決定，若肺炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、急性呼吸衰竭或其他循環(huán)障礙表現(xiàn)即可判定為SP[4]。由于嚴(yán)重肺部感染患者支氣管粘膜腫脹出血、表面膿性粘液分泌增加，阻塞氣體通道，普通口服藥物治療對(duì)局部影響較小[5]，因此有必要借助BAL治療。

纖維支氣管鏡是近年來(lái)發(fā)展較快且應(yīng)用性較強(qiáng)的肺部疾病診療手段，BAL通過(guò)利用支氣管鏡向支氣管病變部位注入生理鹽水灌洗并吸出，達(dá)到清除炎性分泌物、疏通呼吸道等目的[6]。同時(shí)，在BAL治療過(guò)程中，灌洗液刺激氣管引起的咳嗽也有利于患者肺復(fù)張。兩組SP患者表現(xiàn)出的咳嗽咳痰、濕性啰音、肺部炎性陰影在治療14d后均有明顯改善，且觀察組以上癥狀消失明顯較對(duì)照組迅速，說(shuō)明BAL對(duì)SP患者癥狀改善更為有效。探究其原因，BAL可去除呼吸道內(nèi)大量分泌物，針對(duì)性強(qiáng)，可阻斷分泌物阻塞-感染加重-分泌物增多的惡性循環(huán)機(jī)制，有助于肺部癥狀緩解。

血清中PCT及TNF-α均可作為炎癥反應(yīng)指標(biāo)，其中PCT在局部有限細(xì)菌感染及慢性炎癥時(shí)變化不明顯，可鑒別細(xì)菌感染性SP與非細(xì)菌感染性SP的同時(shí)評(píng)價(jià)全身炎癥的活躍程度；而TNF-α可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，大劑量生成則可引起惡病質(zhì)，可作為病情、治療效果及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)[7]。通過(guò)研究數(shù)據(jù)可知，BAL與常規(guī)抗感染治療均可降低患者體內(nèi)PCT及TNF-α水平，但BAL治療效果明顯更佳，分析原因認(rèn)為BAL可靶向進(jìn)行給藥灌洗，能較為精確到達(dá)病灶范圍清除細(xì)菌，阻止炎癥發(fā)展，加快PCT及TNF-α清除速率。

綜上所述，BAL對(duì)SP治療效果理想，患者癥狀改善明顯，對(duì)血清中PCT、TNF-α也有顯著清除效果，有較高應(yīng)用價(jià)值。