張 鵬 周 會(huì) 梁永晴 蔣方旭 冉慕光 李光明

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)放射科 (廣東 清遠(yuǎn) 511518)

乳腺癌的發(fā)病率已居女性惡性腫瘤首位，其病理包括多種類型，以浸潤性導(dǎo)管癌最為常見[1]。浸潤性導(dǎo)管癌不同級(jí)別生物學(xué)行為不同，其治療及預(yù)后也有差別，一般低級(jí)別者分化較好，預(yù)后亦較好，高級(jí)別者分化差，預(yù)后不良。目前只能依賴穿刺活檢或手術(shù)切除后行病理檢查確定組織學(xué)分級(jí)，都是有創(chuàng)檢查，且所得標(biāo)本不一定能反映整個(gè)腫瘤的病理特征[2]。本研究旨在探討不同級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌臨床特征、FFDM征象及免疫組化的差別，為臨床預(yù)測組織學(xué)分級(jí)和預(yù)后評(píng)估提供有力的科學(xué)依據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院2017年1月至2019年8月經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的138例乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的臨床、FFDM征象及免疫組化資料，所有患者均在FFDM檢查后一周內(nèi)行手術(shù)或穿刺活檢。其中男1例，女137例；年齡26～86歲，平均年齡(51.6±10.3)歲。病灶形態(tài)圓形3例，卵圓形22例，不規(guī)則形113例；病灶邊緣有毛刺75例，無毛刺63例；病灶有惡性鈣化88例，無惡性鈣化50例；ER(+)90例，ER(-)48例；PR(+)87例，PR(-)51例；C-erbB-2(+)115例，C-erbB-2(-)23例；其中低級(jí)別68例、高級(jí)別70例。

1.2 檢查方法 運(yùn)用GE全數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)，采用全自動(dòng)曝光控制模式，常規(guī)拍攝頭尾位(craniocaudal ，CC)及內(nèi)外斜位(mediolateralobique，MLO)，必要時(shí)予以增加局部點(diǎn)壓放大片。

1.3 圖像分析 所有圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺診斷醫(yī)師在不知道病理結(jié)果情況下各自依次閱片，意見有分歧時(shí)自行協(xié)商達(dá)成一致，做出最終診斷結(jié)果。分析內(nèi)容包括：病灶形態(tài)(圖1A、圖1B、圖1C)、邊緣有無毛刺(圖2A、圖2B)及病灶內(nèi)有無惡性鈣化(圖3A、圖3B)。

圖1A 圓形[女，47歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，ER(-)、PR(-)C-erbB-2(-)]；圖1B 卵圓形[女，33歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，ER(-)、PR(-)C-erbB-2(-)]；圖1C 不規(guī)則形[女，57歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，ER(-)、PR(-)C-erbB-2(+)]。圖2A 無毛刺[女，45歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，ER(-)、PR(-)C-erbB-2(-)]；圖2B 有毛刺[女，37歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，ER(+)、PR(+)C-erbB-2(+)]。圖3A 有鈣化[女，50歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，ER(-)、PR(-)C-erbB-2(+)]；圖3B 無鈣化[女，64歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)ER(+)、PR(-)C-erbB-2(+)]。

1.4 病理分級(jí) 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌通過對(duì)腺管/腺體形成、核多形性和核分裂計(jì)數(shù)的評(píng)估來進(jìn)行分級(jí)。將3組數(shù)值加在一起可得到3～9的積分結(jié)果，分為：Ⅰ級(jí)-高分化：3～5分；Ⅱ級(jí)-中分化：6～7分；Ⅲ級(jí)-低分化：8～9分。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者為低級(jí)別，Ⅲ級(jí)者為高級(jí)別[3]。

1.5 免疫組化測定 測得ER、PR、C-erbB-2表達(dá)情況。本研究ER、PR＜10%為陰性，≥10%為陽性；C-erbB-2 0為陰性，1+、2+、3+為陽性[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用Excel收集原始數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)低級(jí)別與高級(jí)別乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的FFDM征象、ER、PR、C-erbB-2表達(dá)的差異進(jìn)行比較，對(duì)病灶毛刺、惡性鈣化與ER、PR、C-erbB-2的表達(dá)做相關(guān)性分析，均用χ2檢驗(yàn)；對(duì)年齡進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

138例乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者，男性1例，女性137例。病理分級(jí)低級(jí)別6 8 例，年齡3 1 ～7 8 歲，平均年齡(52.26±9.46)；病灶形態(tài)：圓形2例(2/68，2.9%)，卵圓形7例(7/68，10.3%)，不規(guī)則形59例(59/68，86.8%)；病灶邊緣：無毛刺24例(24/68，35.3%)，有毛刺44例(44/68，64.7%)；病灶內(nèi)：有惡性鈣化42例(42/68，61.8%)，無惡性鈣化26例(26/68，38.2%)；免疫組化指標(biāo)：ER(+)59例(59/68，86.8%)，ER(-)9例(9/68，13.2%)；PR(+)56例(56/68，82.4%)，PR(-)12例(12/68，17.6%)；C-erbB-2(+)57例(57/68，83.8%)，C-erbB-2(-)11例(11/68，16.2%)。高級(jí)別70例，年齡26～86歲，平均年齡(51.16±11.15)；病灶形態(tài)：圓形1例(1/70，1.4%)，卵圓形15例(15/70，21.4%)，不規(guī)則形54例(54/70，77.1%)；病灶邊緣：無毛刺39例(39/70，55.7%)，有毛刺31例(31/70，44.3%)；病灶內(nèi)：有惡性鈣化46例(46/70，65.7%)，無惡性鈣化24例(24/70，34.3%)；免疫組化指標(biāo)：ER(+)31例(31/70，44.3%)，ER(-)39例(39/70，55.7%)；PR(+)31例(31/70，44.3%)，PR(-)39例(39/70，55.7%)；C-erbB-2(+)58例(58/70，82.9%)，C-erbB-2(-)12例(12/70，17.1%)。低級(jí)別與高級(jí)別兩組病例在有無毛刺、ER(-/+)、PR(-/+)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。低級(jí)別與高級(jí)別兩組病例在年齡、形態(tài)、有無鈣化、C-erbB-2(-/+)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體情況見表1、表2。

表1 低級(jí)別與高級(jí)別乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的臨床、FFDM征象及免疫組化對(duì)比

表2 低、高級(jí)浸潤性導(dǎo)管癌毛刺、鈣化與ER、PR、C-erbB-2陽性表達(dá)的相關(guān)性

3 討 論

3.1 浸潤性導(dǎo)管癌組織學(xué)分級(jí)、免疫組化及FFDM臨床意義 乳腺癌發(fā)病率高，且病理類型較多，浸潤性導(dǎo)管癌是最常見的病理類型，浸潤性導(dǎo)管癌不同組織學(xué)分級(jí)治療效果及預(yù)后不盡相同。乳腺癌的免疫組化結(jié)果影響治療方案的選擇，如雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)陽性對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，預(yù)后相對(duì)較好；C-erbB-2陽性對(duì)分子靶向治療敏感，但是總體預(yù)后欠佳[5]。乳腺FFDM作為乳腺癌篩查的一種常規(guī)手段，其主要特征包括腫塊形態(tài)、邊緣毛刺征、腫塊內(nèi)惡性鈣化等，其應(yīng)用價(jià)值已得到臨床認(rèn)可。但目前關(guān)于乳腺浸潤性導(dǎo)管癌FFDM征象是否和病理組織學(xué)分級(jí)存在相關(guān)性的研究報(bào)道較少。以往研究表明，病理組織學(xué)特征是FFDM征象的基礎(chǔ)，反過來FFMD征象也基本上可反映病灶的大體病理形態(tài)[6]。

3.2 浸潤性導(dǎo)管癌的臨床、影像及免疫組化對(duì)比分析 乳腺癌發(fā)病有呈年輕化趨勢，本研究病例中最小年齡僅為26歲。本研究發(fā)現(xiàn)低級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌組平均年齡較高級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌組偏大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。多項(xiàng)研究表明，乳腺癌患者年齡越小，腫瘤細(xì)胞增殖活性更強(qiáng)、侵襲性和轉(zhuǎn)移能力亦更強(qiáng)，預(yù)后更差，但具體機(jī)制未明[7]。

本研究收集的浸潤性導(dǎo)管癌81.9%表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，與孫曉寅等[8]報(bào)道的基本一致，與乳腺癌向各個(gè)方向生長不一致及周圍結(jié)構(gòu)對(duì)其阻擋不一樣有關(guān)。對(duì)于腫塊型乳腺癌，毛刺征是主要的惡性征象之一，研究認(rèn)為毛刺征其病理改變?yōu)槟[塊邊緣纖維結(jié)締組織增生或乳腺小管增生或二者同時(shí)存在，毛刺對(duì)腫瘤細(xì)胞向周圍組織浸潤有一定的限制作用，具有毛刺征的乳腺癌惡性度相對(duì)較低，預(yù)后亦較好[9]。本研究結(jié)果顯示，低級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌邊緣有毛刺者占64.7%，而高級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌邊緣有毛刺者占44.3%，且低級(jí)別與高級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌毛刺征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)低級(jí)別組毛刺征與ER、PR陽性表達(dá)存在相關(guān)性。此結(jié)果也印證了具有毛刺征的乳腺癌惡性程度相對(duì)較低，預(yù)后相對(duì)較好。與金全官等[10]的研究結(jié)果一致。

鈣化是乳腺癌FFDM一個(gè)重要定性征象，F(xiàn)FDM在檢出鈣化方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。惡性鈣化的病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)生壞死進(jìn)而引起鈣質(zhì)沉積或腫瘤細(xì)胞分泌鈣質(zhì)而形成鈣化[11]。本研究低級(jí)別和高級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌鈣化的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究顯示與大多數(shù)文獻(xiàn)結(jié)果一致[12]。但是也有學(xué)者認(rèn)為鈣化與腫瘤的病理分級(jí)呈正相關(guān)[13]。

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，乳腺的FFDM征象與免疫組化存在一定的關(guān)聯(lián)，ER、PR、C-erbB-2等備受關(guān)注[14]。ER、PR陽性乳腺癌惡性度較低，預(yù)后較好，且對(duì)內(nèi)分泌治療敏感。本研究發(fā)現(xiàn)低級(jí)別與高級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌ER、PR表達(dá)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，低級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌ER、PR陽性率高。而二者c-erbB-2的表達(dá)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉焱等[15]的研究結(jié)果相似。

本研究的不足之處為回顧性研究且于樣本數(shù)量偏少，存在選擇偏倚；FFDM檢查時(shí)對(duì)乳腺加壓，使部分病灶形態(tài)發(fā)生改變；本研究只對(duì)有無鈣化進(jìn)行分析，未對(duì)鈣化形態(tài)及分布進(jìn)一步分析。

總之，低級(jí)別與高級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌在部分影像征象、免疫組化上存在差異，即低級(jí)別浸潤性導(dǎo)管癌更易出現(xiàn)毛刺征，ER及PR陽性率更高，且毛刺征與ER及PR陽性表達(dá)相關(guān)，可以為臨床預(yù)測組織學(xué)分級(jí)和預(yù)后評(píng)估提供有力的科學(xué)依據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療。