李 莉

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 江蘇 徐州 221000）

剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方式是椎管內(nèi)麻醉，對(duì)母子的影響小且效果好，但有些產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)麻醉的禁忌證時(shí)則需行全身麻醉。對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉時(shí)，麻醉藥物會(huì)不同程度透過(guò)胎盤(pán)，若藥物用量過(guò)大，則會(huì)使胎兒呼吸受到一定抑制；而藥物用量不足則會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦生命體征劇烈波動(dòng)，因此為保證母子安全，選擇合理的輔助鎮(zhèn)痛方案極為重要[1]。近年來(lái)，腹橫肌平面（TAP）阻滯因鎮(zhèn)痛效果確切且安全性高，而越來(lái)越多地被用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究顯示，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施TAP阻滯，可以有效阻斷產(chǎn)婦前腹壁的痛覺(jué)傳導(dǎo)[2]?；诖?，本文探討術(shù)前雙側(cè)TAP 阻滯應(yīng)用于全麻剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—2020 年9 月實(shí)施全麻剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦60 例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡23 ～40 歲，體重60 ～95 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，對(duì)阿片類(lèi)藥物耐受，有惡心嘔吐高危因素，既往有腹部手術(shù)史，以及不配合的產(chǎn)婦。所有產(chǎn)婦隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30 例。已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)產(chǎn)婦其家屬同意簽署相關(guān)文件。兩組病例在年齡、孕周等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可對(duì)比。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦在進(jìn)行全麻誘導(dǎo)前先行雙側(cè)TAP 阻滯，每側(cè)各注入0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因20 mL；對(duì)照組產(chǎn)婦則直接行全麻誘導(dǎo)，不行TAP 阻滯。兩組產(chǎn)婦均給予七氟醚、氯胺酮和羅庫(kù)溴銨進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，在胎兒取出前予七氟醚行全麻維持，待胎兒取出斷臍后，更換為丙泊酚和瑞芬太尼行全麻維持，同時(shí)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，并根據(jù)產(chǎn)婦生命體征追加適量的舒芬太尼。兩組產(chǎn)婦術(shù)后均采用舒芬太尼行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦自切皮至胎兒取出期間的心率和平均動(dòng)脈壓。

計(jì)算兩組產(chǎn)婦術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼的用量。

采用視覺(jué)模擬法（VAS）對(duì)兩組產(chǎn)婦在全麻蘇醒后、術(shù)后3 h 及術(shù)后6 h 的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分并比較，滿(mǎn)分為10 分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明產(chǎn)婦疼痛感越輕。

對(duì)比兩組產(chǎn)婦術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生情況及產(chǎn)婦術(shù)后的總滿(mǎn)意度。術(shù)后滿(mǎn)意度分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意三個(gè)等級(jí)，總滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用軟件包S P S S 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料選用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05，表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)兩組產(chǎn)婦自切皮至胎兒取出期間的心率和平均動(dòng)脈壓進(jìn)行比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦自切皮至胎兒取出期間的循環(huán)更穩(wěn)定，心率和平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1 所示。

表1 兩組產(chǎn)婦自切皮至胎兒取出期間的心率和平均動(dòng)脈壓比較（± s）

表1 兩組產(chǎn)婦自切皮至胎兒取出期間的心率和平均動(dòng)脈壓比較（± s）

組別 例數(shù) 心率/（次·min） 平均動(dòng)脈壓/mmHg實(shí)驗(yàn)組 30 84.80±3.74 94.75±4.26對(duì)照組 30 93.87±6.16 102.97±5.65 t 6.89 6.35 P＜0.001 ＜0.001

2.2 對(duì)比兩組產(chǎn)婦術(shù)中舒芬太尼及瑞芬太尼使用量

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼的使用量均更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2 所示。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中舒芬太尼及瑞芬太尼使用量對(duì)比（± s,μg）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中舒芬太尼及瑞芬太尼使用量對(duì)比（± s,μg）

組別 例數(shù) 舒芬太尼 瑞芬太尼實(shí)驗(yàn)組 30 27.17±5.68 442.50±53.80對(duì)照組 30 34.17±4.75 479.17±43.59 t 5.18 2.90 P＜0.001 ＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛評(píng)分對(duì)比

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間段的疼痛評(píng)分均更低，組間差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3 所示。

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間段的疼痛評(píng)分對(duì)比（± s，分）

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間段的疼痛評(píng)分對(duì)比（± s，分）

組別 例數(shù) 全麻蘇醒后 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h實(shí)驗(yàn)組 30 1.03±0.93 1.17±1.05 1.80±1.16對(duì)照組 30 2.73±1.11 2.33±0.99 2.57±0.97 t 6.43 4.41 2.78 P＜0.001 ＜0.01 ＜0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

與對(duì)照組產(chǎn)婦相比，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯更低，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表4 所示。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.5 對(duì)比兩組產(chǎn)婦術(shù)后的總滿(mǎn)意度

相比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后滿(mǎn)意度明顯更高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5 所示。

表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后總滿(mǎn)意度對(duì)比[n（%）]

3.討論

在臨床上，剖宮產(chǎn)一般選擇椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉多用于凝血功能異?；蜓“鍦p小等特殊情況的產(chǎn)婦[3]。除肌松藥物外，全麻剖宮產(chǎn)所使用的麻醉藥物均會(huì)不同程度透過(guò)胎盤(pán)，若藥物用量過(guò)大則會(huì)導(dǎo)致胎兒呼吸受到一定抑制，從而影響新生兒出生后的Apgar 評(píng)分[4]。因此，為減少全麻藥物對(duì)新生兒的影響，全麻誘導(dǎo)時(shí)所使用的麻醉藥用量均應(yīng)適當(dāng)偏低[5]。但剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)激較強(qiáng)，若鎮(zhèn)痛不足則很容易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈的循環(huán)波動(dòng)。近年來(lái)，TAP 阻滯被越來(lái)越多的應(yīng)用于腹部手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛。所謂TAP 阻滯，即在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間注射一定劑量的局麻藥來(lái)阻滯該平面內(nèi)的腹壁神經(jīng)，從而阻斷腹壁痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)[6-7]。TAP 阻滯屬于外周神經(jīng)阻滯的一種，對(duì)于未有出血傾向的凝血功能異常及血小板減小的下腹部手術(shù)并不存在禁忌。對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)，由于TAP 阻滯可有效減輕腹部手術(shù)所帶來(lái)的疼痛，因此在一定程度上可減少產(chǎn)婦術(shù)中的循環(huán)波動(dòng)和阿片類(lèi)藥物的用量[8-9]。本文中，術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施雙側(cè)TAP 阻滯，由于其鎮(zhèn)痛作用，產(chǎn)婦循環(huán)明顯更穩(wěn)定，且術(shù)中舒芬太尼及瑞芬太尼的用量明顯少于未行TAP 阻滯的產(chǎn)婦，在一定程度上減少了阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)術(shù)后，由于切口疼痛應(yīng)激，極易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)，從而對(duì)產(chǎn)婦的睡眠、胃腸道功能恢復(fù)及早期下床活動(dòng)等產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10]。術(shù)前實(shí)施雙側(cè)TAP 阻滯的產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛更完善，其術(shù)后各時(shí)段的疼痛評(píng)分均明顯更低，顯著提高了產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度。

綜上，剖宮產(chǎn)手術(shù)涉及產(chǎn)婦和新生兒的雙重安全，在選擇麻醉方式和藥物時(shí)務(wù)必要慎之又慎。當(dāng)必須全身麻醉時(shí)，除了選用對(duì)胎兒影響小的短效全麻誘導(dǎo)藥物外，還可在術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施雙側(cè)TAP 阻滯。本結(jié)果表明，TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著，產(chǎn)婦術(shù)中循環(huán)更穩(wěn)定，阿片類(lèi)藥物用量更少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，在一定程度上提高了產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度，值得應(yīng)用。