陳冬妮，吳維濤，肖小華，肖孝勇，曾 鳴，崔曼麗，黃耀輝，丁靜云，韋翠美，杜 新（通訊作者）

（1 廣州醫(yī)科大學(xué) 廣東 廣州 510182）

（2 深圳市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518037）

（3 深圳市第二人民醫(yī)院急診科 廣東 深圳 518037）

隨著我國人口老齡化程度日益加深，急性腦梗死（急性缺血性腦卒中）發(fā)病率不斷上升。肺炎是急性腦梗死患者的主要并發(fā)癥之一，可能會造成患者病情反復(fù)或惡化，使病程延長，住院時間延長，增加住院費(fèi)用，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時導(dǎo)致病死率升高[1]。因此，防治肺炎是治療腦梗死和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，了解急性腦梗死并發(fā)肺炎患者的危險因素和特點(diǎn)，可有效降低發(fā)病率、致殘率和病死率，對腦梗死并發(fā)肺炎具有重要的意義。近年來，國內(nèi)外針對急性腦梗死并發(fā)肺炎的機(jī)制、危險因素、診療啟動了多項(xiàng)研究，高齡、吞咽困難是公認(rèn)的危險因素[2]，但其他方面仍有爭議，且針對老年人群的研究相對欠缺。本文探討老年急性腦梗死合并肺炎患者的獨(dú)立危險因素，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年7 月—2019 年10 月期間在深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者1677 例，均經(jīng)臨床及頭顱C T 或M R I 檢查證實(shí)，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。年齡大于等于60 歲的老年患者共有1113 例，其中并發(fā)肺部感染[5]患者（108 例）納入肺炎組，未并發(fā)肺炎患者（1005 例）納入對照組。

1.2 方法

以單因素對比分析兩組患者的臨床資料，采用L o g i s t i c 多因素回歸分析方法分析合并肺炎的高危因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計量資料以M（1/4 ～3/4）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用二元Logistics 回歸分析老年急性腦梗死合并肺炎患者的獨(dú)立危險因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較

老年急性腦梗死合并肺炎患者的危險因素單因素分析提示對照組與肺炎組在年齡（尤其是高齡患者）、住院天數(shù)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在既往史方面，肺炎組存在房顫、腦梗死史、慢性肺疾病的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；臨床表現(xiàn)方面，出現(xiàn)吞咽困難、言語不清、意識障礙的患者發(fā)生肺炎概率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征及危險因素單因素分析

2.2 老年急性腦梗死合并肺炎患者危險因素的Logistic 回歸分析

將以上具有顯著差異的因素作為協(xié)變量納入回歸方程，將是否發(fā)生肺炎作為因變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果提示，住院天數(shù)、高齡、腦梗死史、吞咽困難、言語不清、意識障礙為老年急性腦梗死合并肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險因素(均P＜0.05)，見表2。

表2 老年急性腦梗死并發(fā)肺炎的影響因素的Logistic 回歸分析

3.討論

急性腦梗死是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%。肺炎是急性腦梗死患者死亡的主要原因之一，因此早識別危險因素、早預(yù)防、早診斷顯得尤為重要。

在1677 例急性腦梗死患者中，年齡≥60 歲的老年患者有1113 例，占66.4%；其中合并肺炎患者有108 例，占老年急性腦梗死患者的9.7%，與王擁軍等人最新發(fā)布的《中國卒中報告2019》[6]中的10.1%接近。肺炎組患者的平均年齡明顯高于對照組患者的平均年齡，年齡≥80 歲的高齡老人更是獨(dú)立危險因素之一。老年患者免疫功能低下，大多合并衰弱、肌少癥，膈肌萎縮，肺泡彈性、支氣管上皮纖毛運(yùn)動及呼吸道清除等功能均減弱，且存在多種合并癥，更容易發(fā)生肺炎，與普通人群相比還存在多重用藥等治療矛盾，預(yù)后更差。

我們觀察到急性腦梗死并發(fā)肺炎患者住院天數(shù)比對照組延長，考慮合并肺炎后需要抗感染治療，住院時間延長，且長時間住院易發(fā)院內(nèi)感染，造成惡性循環(huán)[7]。許多老年患者反復(fù)發(fā)生腦梗，病情愈加嚴(yán)重，失能加重，吞咽功能、意識狀態(tài)越來越差，更容易發(fā)生肺炎。

發(fā)生急性腦梗死后大約有3/4 的患者留有不同程度的后遺癥，如言語不清、肢體活動障礙、吞咽困難甚至意識障礙等。老年患者本身隨著年齡增長，肌肉力量下降，吞咽功能亦有所下降。而部分患者卒中影響延髓，控制咽喉部肌肉運(yùn)動的神經(jīng)核團(tuán)受損，造成延髓麻痹。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損時也會引起吞咽功能障礙，稱作假性延髓麻痹。當(dāng)發(fā)生這兩種延髓麻痹類型之一時,均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難、誤吸，發(fā)生吸入性肺炎[8]。部分言語不清的患者存在口唇、舌咽部活動障礙，進(jìn)食易出現(xiàn)嗆咳，也容易出現(xiàn)肺炎。意識障礙患者處于臥床狀態(tài)，呼吸活動度差，導(dǎo)致患者呼吸道分泌物沉積，易發(fā)生墜積性肺炎。且這類患者咳嗽反射及吞咽反射消失或減弱，氣道分泌物或食物反流引起吸入性肺炎，而反復(fù)吸痰易將口鼻腔內(nèi)的細(xì)菌帶入氣管，也會增加肺炎的發(fā)生率[9]。

綜上所述，急性腦梗死并發(fā)肺炎是多種因素綜合所致，當(dāng)發(fā)現(xiàn)卒中患者存在上述獨(dú)立危險因素時因引起重視；根據(jù)指征和藥敏予以抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素[10]。對吞咽障礙者應(yīng)給予鼻飼，必要時留置鼻空腸管、胃造瘺。為防止胃內(nèi)容物反流造成吸入性肺炎，鼻飼時、鼻飼后應(yīng)采取半臥位，并早期給予吞咽、言語功能康復(fù)訓(xùn)練。進(jìn)行吸痰、霧化吸入操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。對于存在意識障礙的患者應(yīng)及時清除口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸，盡可能減少合并肺炎的機(jī)會，改善患者預(yù)后。