秦子嵐 甄海燕

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

快速康復(fù)外科（enhanced recovery surgery，ERAS）概念最早是1997年由丹麥外科教授Henrik Kehlet提出［1］，是一系列經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的關(guān)于圍術(shù)期處理的臨床診療、手術(shù)操作及護(hù)理的優(yōu)化措施，其目的是阻斷或者減輕與外科手術(shù)有關(guān)的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，盡可能減少或避免手術(shù)患者的機(jī)體損傷，提高醫(yī)療效果、降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、加速患者康復(fù)進(jìn)程、縮短患者的住院時(shí)間并降低患者的住院費(fèi)用［2-3］?？焖倏祻?fù)外科不僅需要多部門的團(tuán)隊(duì)合作，更需要患者與家屬的積極參與［4］。本研究旨在探討快速康復(fù)外科在肝切除圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年2月至2020年3月行肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者47例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組26例與對(duì)照組21例，觀察組采用ERAS理念圍術(shù)期管理，其中男性15例，女性11例；平均年齡（56.12±9.15）歲；對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期管理，其中男性12例，女性9例；平均年齡（56.23±8.13）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝臟占位性病變（肝臟腫塊、肝血管瘤、肝細(xì)胞癌等）需施行肝臟部分切除手術(shù)［5］；（2）未合并心、腦、腎等重要器官疾??；（3）影像學(xué)資料顯示未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）無手術(shù)禁忌證；（5）手術(shù)過程順利，手術(shù)方式固定，術(shù)中未更換術(shù)式；（6）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證；（2）合并嚴(yán)重疾病，影響術(shù)后恢復(fù)；（3）伴發(fā)其他惡性腫瘤或發(fā)生轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)中變更術(shù)式或多次肝臟手術(shù)，腹腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間明顯延長。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組。（1）常規(guī)告知術(shù)前注意事項(xiàng)；（2）術(shù)前禁食12h，禁飲6h；（3）術(shù)前晚沖服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散68.56g導(dǎo)瀉行腸道準(zhǔn)備；（4）術(shù)前安置胃管、導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)安置腹腔引流管；（5）術(shù)后肛門排氣后開始進(jìn)流食，排便后開始進(jìn)半流質(zhì)并逐步過渡到普食；（6）術(shù)后胃管拔除根據(jù)胃液引流及腸功能恢復(fù)情況，一般當(dāng)胃液顏色、性質(zhì)正常，量逐日下降，胃液量＜400mL/d時(shí)可以考慮拔除胃管［6］，術(shù)后第3天拔除尿管，腹腔引流量＜50mL/d且引流液顏色清亮?xí)r拔除；（7）不鼓勵(lì)盡早床上活動(dòng)，術(shù)后2～3d患者自愿下床活動(dòng)；（8）術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3.2 觀察組。采用快速康復(fù)外科管理方案。（1）術(shù)前管理方案：①醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作，給予患者及家屬入院宣教；②術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備；③術(shù)前不常規(guī)留置胃管、尿管；④指導(dǎo)患者戒煙戒酒；⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行床上呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉、排便鍛煉；⑥術(shù)前禁食6h，禁飲2h，且于術(shù)前2h給予患者10%葡萄糖溶液或碳水飲料200～400mL（糖尿病患者更換為木糖醇）；⑦預(yù)防性給予鎮(zhèn)痛藥物。（2）術(shù)中管理方案：①實(shí)施氣管插管全身麻醉聯(lián)合切口浸潤麻醉；②手術(shù)切口前30min使用抗生素；③手術(shù)床配置有保溫毯，靜脈輸入液體先預(yù)熱，消毒液預(yù)加溫，術(shù)中體溫維持在36.5～37.5℃；④術(shù)中合理補(bǔ)液，控制輸液速度4～6mL/（kg·h）；⑤不常規(guī)放置引流管；⑥術(shù)中使用氣壓泵促進(jìn)下肢靜脈回流。（3）術(shù)后管理方案：①術(shù)后加強(qiáng)健康教育。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的具體需求，針對(duì)性地提供相應(yīng)的解決方案，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；②術(shù)后早期活動(dòng)：麻醉清醒后即可采取半臥位，術(shù)后6h床上進(jìn)行自主活動(dòng)，如：松握拳運(yùn)動(dòng)、抬手運(yùn)動(dòng)、抬腿運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第一天下床活動(dòng)2h，第二天開始每天至少下床活動(dòng)6h；③要求早期進(jìn)食：術(shù)后6h開始少量飲水并咀嚼口香糖，第2天進(jìn)食半流質(zhì)，盡早過渡到正常飲食；④早期拔除導(dǎo)管：如術(shù)中留置胃管、尿管應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后拔除，術(shù)后48h內(nèi)如腹腔引流管引流液為非血性、膽汁性液體應(yīng)遵醫(yī)囑早期拔除。⑤多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）、口服非甾體類止疼藥，定期進(jìn)行疼痛評(píng)估，最大限度確?；颊叩氖孢m度。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者的開始排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用情況比較與對(duì)照組比較，觀察組患者進(jìn)食時(shí)間、開始排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用下降，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用情況比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

術(shù)后使患者早日實(shí)現(xiàn)生理性和功能性康復(fù)是外科醫(yī)務(wù)工作者和患者共同追求的目標(biāo)，自丹麥Kehlet教授［1］提出快速康復(fù)外科理念以來，該理念已經(jīng)在骨科、泌尿外科、直腸等學(xué)科的臨床應(yīng)用中取得成功，但在肝切除圍術(shù)期的快速康復(fù)理念應(yīng)用卻相對(duì)滯后，雖然近年來已經(jīng)有學(xué)者逐漸進(jìn)行有關(guān)肝切除術(shù)患者圍術(shù)期開展快速康復(fù)外科理念安全性及有效性的研究，但尚未在臨床應(yīng)用上形成相關(guān)指南。本研究中快速康復(fù)外科理念在肝切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)起到促進(jìn)作用。

快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)是加強(qiáng)患者圍術(shù)期的健康宣教，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；優(yōu)化麻醉方案，減輕患者的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。本研究中觀察組實(shí)施氣管插管全身麻醉聯(lián)合切口浸潤麻醉，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯低于對(duì)照組；術(shù)中低溫會(huì)致使患者出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，而維持手術(shù)室溫度、輸液保溫處理和縮小暴露面積等措施可有效防止患者在術(shù)中出現(xiàn)低體溫，明顯提高手術(shù)質(zhì)量［7-8］；傳統(tǒng)理念認(rèn)為術(shù)后過早進(jìn)食會(huì)引起患者腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)影響患者的康復(fù)，快速康復(fù)外科理念認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食可有助于胃腸道功能盡早恢復(fù)減少手術(shù)疲勞且能營養(yǎng)支持傷口愈合［9］。觀察組的患者在術(shù)后6h少量飲水并咀嚼口香糖，縮短了術(shù)后首次排氣時(shí)間；研究表明［10］，術(shù)前不放置胃管并于術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食是安全可行的，且有利于術(shù)后康復(fù)，胃腸減壓并不能因抽出各種消化液而降低胃腸道壓力，卻可能引起咽喉部不適；早期拔除尿管并不增加尿潴留的發(fā)生，反而可以降低泌尿系統(tǒng)感染率，各類引流管的放置不僅會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且明顯影響患者的活動(dòng)；鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)是快速康復(fù)外科理念的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)后早期下床不僅可以預(yù)防下肢靜脈曲張以及墜積性肺炎等，還可以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)和傷口愈合，本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，降低了患者的住院費(fèi)用，表明術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是有利于患者康復(fù)的［11］。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念在肝切除圍術(shù)期起到積極優(yōu)化的作用，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)有重要臨床指導(dǎo)意義，值得在臨床推廣應(yīng)用。