魏騰飛梁娟娟劉維忠

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

小兒咳嗽是兒科常見(jiàn)的呼吸道疾病，在兒科門(mén)診中發(fā)病率約占50%，以咳嗽、咯痰不爽為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患兒的健康［1］。徐靈胎曾說(shuō)：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難治愈，治或稍誤，即遺害無(wú)窮?！斌@厥是兒科臨床常見(jiàn)急癥，多與高熱引起的大腦神經(jīng)元興奮性增高有關(guān)，出現(xiàn)陣發(fā)性大量放電，引起強(qiáng)直或陣攣等骨骼肌運(yùn)動(dòng)而發(fā)作，其中熱性驚厥在兒童期發(fā)生率約為4%～6%，患兒在首次發(fā)生熱性驚厥后，有30%～50%的患兒可能會(huì)再次發(fā)作，造成腦部損害，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)熱驚厥［2，3］。因此，準(zhǔn)確把握小兒咳嗽的發(fā)展規(guī)律，及時(shí)阻斷傳遍是治療驚厥的首要之選。

1 病案舉例

患者，男，7歲，2019年12月15日初診，主訴：咳嗽、鼻塞1月余?，F(xiàn)病史：患兒家屬代訴11月底感冒后漸漸好轉(zhuǎn)，伴鼻塞、咳嗽，12月3日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，口服孟魯斯特鈉治療后全身出汗2天，服用黃芪豬蹄湯（黃芪30克，豬蹄1個(gè)，煮四小時(shí)）后汗止，但咳嗽仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)診同仁堂，用藥后咳嗽、鼻塞癥狀減輕，凌晨4～5點(diǎn)仍咳嗽有痰，咽喉異物感，咽癢咽痛，鼻塞聲重，張口呼吸，咳痰黃白相間，口渴，發(fā)熱，易怒，眼屎多，鞏膜有血絲，納食可，寐欠安，大便干結(jié)（4日1行），小便色黃量多。查體：T：38.6℃，神情，扁桃體Ⅱ度腫大，全身皮膚無(wú)水腫，雙肺可聞及散在痰鳴音，其余未聞及異常。心率85次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦觸之柔軟，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾未觸及，肝、腎區(qū)叩痛（-），雙側(cè)鼻腔欠通暢，舌紅苔黃，脈浮而數(shù)。既往體健。

西醫(yī)診斷：上氣道咳嗽綜合征；中醫(yī)診斷：咳嗽（痰郁化熱兼肝火犯肺）

治則：清肺化痰，涼肝止咳。處方：麻杏石甘湯合咳血方加減。處方如下：麻黃2g，苦杏仁3g，生石膏10g（先煎），甘草4g，黃芩6g，金銀花6g，川芎6g，茯苓10g，陳皮6g，炒雞內(nèi)金8g，訶子3g，梔子5g，瓜蔞6g，大黃1g（后下）。5劑，水煎服，日一劑，分三次飯后半

小時(shí)溫服。

二診：2019年12月18日，用藥3劑后，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，手腳發(fā)抖伴抽搐，暫停前藥來(lái)診?？滔拢后w溫達(dá)39.5℃，面頰、兩耳發(fā)紅，手腳心熱，小便量多，大便3日未解，精神差，脈細(xì)數(shù)，舌紅而干。西醫(yī)診斷：驚厥；中醫(yī)診斷：急驚風(fēng)（熱極生風(fēng)）。治則：涼肝息風(fēng)，增液舒筋。處方：羚角鉤藤湯加減。處方如下：生大黃3g（后下），羚羊角粉2g，鉤藤3g，生地6g，茯神6g，浙貝母3g，菊花8g，桑葉8g，生白芍6g，竹茹5g，梔子6g。共5劑，水煎服，日一劑，一日三次，一次100mL，飯后1小時(shí)服。服藥同時(shí)囑咐患兒食用中醫(yī)單驗(yàn)方：大米50g，淡豆豉20g，加蔥白3節(jié)，薄荷10g（后下），煮八成熟，分多次喝汁。同時(shí)囑其用酒精棉球擦患兒腋下及手足心。用藥5劑后，熱退，體溫達(dá)37.5℃，咳嗽癥狀明顯緩解，鼻通氣良好，手腳未見(jiàn)抖動(dòng)及抽搐，二便調(diào)。

按：初診因外感之邪侵襲，入里化熱，遂成邪熱壅肺的表寒肺熱證，治當(dāng)辛涼解表、清肺平喘。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，由麻黃、杏仁、石膏、炙甘草組成。麻黃，古人稱之為“平喘之圣藥”，辛溫入肺且發(fā)散上越，透皮毛而開(kāi)腠理，外開(kāi)束表之寒邪，內(nèi)宣郁閉之肺氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：杏仁“主咳逆上氣”。杏仁入肺經(jīng)，具有苦降之性，兼宣發(fā)疏通之功，止咳以平喘?！睹t(yī)別錄》謂甘草“溫中、下氣、傷臟、咳嗽”，可以調(diào)和諸藥，隨證配伍亦可治療多種咳喘?！侗静菁吩唬骸笆嘀髦酗L(fēng)寒熱”，石膏性大寒，入肺經(jīng)，可清肺經(jīng)之實(shí)熱。麻黃與石膏相配，為治療肺熱咳喘的經(jīng)典“藥對(duì)”，再加大黃、瓜蔞，瀉下清上，具有宣白承氣之意。肝為風(fēng)木之臟，木火兩燔則驚厥抽搐，故合用咳血方之部分涼肝清肺。而“急驚風(fēng)”發(fā)病急驟，多由高熱所致，小兒稟性純陽(yáng)，最易化火，氣溫驟變易被他邪所犯，化火、生痰、生風(fēng)發(fā)生驚厥。

二診改為羚角鉤藤湯，本方出自《通俗傷寒論》，是熱極動(dòng)風(fēng)的代表方。因其肝經(jīng)熱盛，熱極生風(fēng)，風(fēng)火搏結(jié)，輕則手足顫抖，重則全身抽搐，發(fā)為驚風(fēng)。治療以涼肝清熱熄風(fēng)為主，佐以滋陰柔筋，化痰醒神。方中羚羊角咸寒歸心、肝經(jīng)，為瀉熱清肝、息風(fēng)解痙之要藥，鉤藤甘寒入肝、心包，平肝清熱熄風(fēng)止痙。二者相合，相得益彰，涼肝熄風(fēng)止痙，共為君藥。桑葉、菊花辛涼疏泄，助君藥涼肝熄風(fēng)，共為臣藥?！侗静萁?jīng)流》曰：“菊花專平肝木，故為祛風(fēng)之要藥?！备位鸷膫幰海视蒙?、白芍、甘草配伍，酸甘化陰，養(yǎng)陰增液，柔肝舒筋。邪熱內(nèi)灼，痰濕化熱，故用浙貝、鮮竹茹以清熱化痰?；馃嵘蠑_心神，又以茯神寧心安神。諸藥相配，以涼肝熄風(fēng)、增液舒筋，再配伍清熱化痰寧神之品，故為涼肝熄風(fēng)之代表方。

2 討論

外感咳嗽以風(fēng)邪為首，內(nèi)傷以痰濕為要。結(jié)合肺主皮毛、肺主一身之氣的生理特性，治療上，外感以疏散外邪，宣暢肺氣為主，內(nèi)傷應(yīng)根據(jù)病性、病位的不同，予以相應(yīng)的健脾、清肝、養(yǎng)陰、補(bǔ)腎等措施，治咳不獨(dú)治肺，重在調(diào)理臟腑氣機(jī)。臨證當(dāng)堅(jiān)持辨證施治，隨癥加減，靈活化裁。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外失司，易被外邪所侵，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼六淫邪氣，易襲人體上位，《外感溫?zé)嵴摗氛f(shuō)，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄Ｐ和飧斜硇叭站梦唇?，?nèi)郁化火刑金，致肺失宣降，氣逆而咳。小兒脾常不足，運(yùn)化不及，水濕易化為痰，加之小兒為純陽(yáng)之體，肝常有余，感邪之后化熱最快，痰熱郁積，影響肺之宣降則為咳嗽。肺燥肝熱、木火刑金為臨床小兒常見(jiàn)之咳嗽，應(yīng)采用清肝潤(rùn)肺之法。若兼其他變證，應(yīng)以四診合參，辨證施治，以免既病傳變。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，驚厥屬于“驚風(fēng)”“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”的范疇，多由陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)，熱極動(dòng)風(fēng)而致，其中小兒熱性驚厥最為長(zhǎng)見(jiàn)，小兒臟器嬌嫩，發(fā)育未全，防御外邪能力較弱，故小兒最易招邪。另外，小兒具有陽(yáng)常有余，陰常不足的生理特點(diǎn)，其發(fā)病后熱變最速，易擾心神，易致驚厥，中醫(yī)藥在治療熱性驚厥方面多采用平肝息風(fēng)、鎮(zhèn)靜潛陽(yáng)的方法。其中，羚角鉤藤湯是治療熱性驚厥的特效方劑［2］。研究發(fā)現(xiàn)，羚羊角具有解熱鎮(zhèn)痛，抗驚厥的作用，多用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)［4，5］。方中初診以麻杏石甘湯合咳血方旨在清瀉肺肝之熱以止咳平喘，由于路途耽擱，煎煮耗時(shí)，待服藥時(shí)，熱已動(dòng)風(fēng)，病重藥輕，故熱未退而反升，咳未止而增抽搐。二診急以羚角鉤藤湯涼肝熄風(fēng)、養(yǎng)陰生津止其驚厥、譫語(yǔ)，故風(fēng)息咳止，病轉(zhuǎn)為安。該病治療時(shí)，當(dāng)認(rèn)準(zhǔn)病機(jī)，及時(shí)投藥，且勿遷延徘徊，令生他變，當(dāng)以雷霆之勢(shì)切斷疾病傳遍，勿致誤也。