趙艷萍 楊華 黃艷輝 達(dá)朝亮 白兆琴 金育忠

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

處方前置審核是指處方審核崗位的藥師對通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)發(fā)送至藥房的用藥醫(yī)囑（處方）進行用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌、溶媒等適宜性審核，審核通過后，進入計費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的醫(yī)囑（處方）不得收費和調(diào)配［1］。處方前置審核的模式包括系統(tǒng)審核、人工審核、系統(tǒng)審核與人工審核相結(jié)合等多種模式。處方前置審核已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的一個重要方向［2］。我院于2018年采用人工審核的模式開始實施住院醫(yī)囑的前置審核。通過對住院醫(yī)囑的前置審核及干預(yù)，能夠及時攔截不合理醫(yī)囑，減少用藥錯誤，提高合理用藥水平。本文對前置審核中的不合理用藥醫(yī)囑情況進行了分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料臨床資料來源于我院2018年1月至2019年12月住院部藥房藥師審核的1 507 383份全院靜脈用藥醫(yī)囑。我院審方藥師根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典》2015年版、《超說明書用藥專家共識》等相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床，審核出我院住院部藥房不合理用藥醫(yī)囑。

1.2 方法住院醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容包括：給藥劑量是否合理、給藥途徑是否正確、給藥頻次是否正確、溶媒選用是否適宜、配伍是否合理（配伍禁忌、相互作用、藥物相容性、穩(wěn)定性）、給藥速度、避光給藥等特殊要求等，以確?；颊咻斠嘿|(zhì)量，保證患者用藥安全。

本文采用回顧性分析法，其中審核時發(fā)現(xiàn)和回顧時發(fā)現(xiàn)的不合理靜脈用藥醫(yī)囑共314份。2018年1～12月審核的659 401份靜脈用藥醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑178份，2019年1～12月審核的847 982份靜脈用藥醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑136份。

依據(jù)帕累托圖分類原則，把住院醫(yī)囑前置審核中的不合理靜脈用藥醫(yī)囑進行分類，累計構(gòu)成比在0～80%為主要因素，分為A類；80%～90%為次要因素，分為B類；90%～100%為一般因素，分為C類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥醫(yī)囑分析2018年度不合理醫(yī)囑發(fā)生率為0.027%，2019年度不合理醫(yī)囑發(fā)生率為0.016%，兩年間不合理醫(yī)囑差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.018，P＜0.05），不合理醫(yī)囑比例呈下降趨勢。見表1。

表1 兩組不合理用藥醫(yī)囑統(tǒng)計

2.2 不合理用藥醫(yī)囑分類2018年、2019年不合理醫(yī)囑的主要構(gòu)成因素相同，有超劑量用藥、給藥頻次不適宜、給藥途徑不適宜、溶媒量不適宜、無適應(yīng)證用藥5個方面的因素。2018年次要因素為溶媒選擇錯誤，2019年為診斷不明確及溶媒選擇錯誤。見表2。

3 討論

3.1 不合理用藥醫(yī)囑分析

3.1.1 超劑量用藥。臨床上超藥物說明書使用的情況比較多見，主要集中在超劑量用藥上，有時劑量超過說明書推薦的2倍甚至更大。超劑量使用藥物，其藥效增強的同時，不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。例如，注射用硫普羅寧說明書中推薦常用量為每次0.2g，一日一次，每次用量為0.6g可造成藥物體內(nèi)蓄積，進而增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率；還原型谷胱甘肽說明書建議用于順鉑化療時，劑量不應(yīng)超過35mg/mg順鉑，否則影響化療效果；注射用七葉皂苷鈉，說明書中標(biāo)注一日劑量為20mg，使用更大劑量時可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭［3］。為保障患者用藥安全，此類醫(yī)囑我院審方藥師及時記錄超劑量用藥的原因，臨床藥師密切觀察藥物療效與不良反應(yīng)，以期促進臨床超藥品說明書用藥的合理性和安全性。

表2 2018年及2019年不合理醫(yī)囑因素分析

3.1.2 給藥頻次不適宜。給藥頻次不適宜主要集中在抗生素的使用方面，包括以下情況：1○給藥頻次過低，大多數(shù)時間依賴性抗生素推薦1天多次給藥，其中頭孢曲松的半衰期為8小時，可1天1～2次給藥，我院其余β-內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)6～8小時給藥1次。例如，我院醫(yī)囑中亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療時給藥時間間隔過長1g ivgtt q12h，為提高藥物的療效，建議調(diào)整為0.5g ivgtt q6h。2○給藥頻次過高，濃度依賴性抗生素，推薦1天1次給藥。有報道指出［4］，左氧氟沙星注射液的不良反應(yīng)與給藥頻次有關(guān)，表現(xiàn)為每日1次給藥不良反應(yīng)發(fā)生率高于每日2次給藥。部分左氧氟沙星注射液說明書中指出可以1天給藥2次。因此，左氧氟沙星注射液可1天2次給藥。此外，氨基糖苷類具有較長的抗生素后效應(yīng)，可一次給予全天藥量，以此來提高藥物的療效，同時減輕耳毒性、腎毒性等不良反應(yīng)［5］。

3.1.3 給藥途徑不適宜。臨床上給藥途徑多樣，給藥途徑與臨床療效密切相關(guān)，同一藥物給藥途徑不同可能產(chǎn)生不同的療效［6］。醫(yī)囑中對說明書明確規(guī)定僅用于肌注的藥物，開具靜脈滴注途徑，很有可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。常見的給藥途徑不適宜醫(yī)囑分析見表3。

表3 給藥途徑不適宜典型醫(yī)囑分析

3.1.4 溶媒量不適宜。溶媒的選擇主要是從藥物穩(wěn)定性方面考慮，溶媒量的多少直接關(guān)系到藥物的療效。有些藥物對配置后終濃度有要求、有些藥物對輸注時間有特殊要求、有些藥物混合后對放置時間有要求。例如，依托泊苷注射液說明書中明確指出稀釋后終濃度不超過0.25mg/mL，靜脈滴注時間不少于30min，否則容易引起低血壓，喉痙攣等過敏反應(yīng)，我院依托泊苷注射液醫(yī)囑中普遍存在氯化鈉注射液量選用不足的情況；注射用吉西他濱選用250mL0.9%氯化鈉為溶媒，說明書要求吉西他濱應(yīng)輸注30min，溶媒量過大將導(dǎo)致輸注時間過長，從而影響治療效果，應(yīng)將溶媒量控制在100～150mL為宜；環(huán)磷酰胺水溶液僅能穩(wěn)定2小時，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證藥物安全有效；蔗糖鐵為復(fù)合物，1mL本品最多只能稀釋到20mL 0.9%氯化鈉中，濃度過低會導(dǎo)致復(fù)合物分解，繼而增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.5 溶媒選擇錯誤。臨床常用的藥物溶媒主要有生理鹽水、葡萄糖溶液，選擇溶媒應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和藥物穩(wěn)定性方面考慮。臨床醫(yī)師在選擇溶媒時一般只根據(jù)患者的臨床情況，往往會忽視藥品說明書中的具體要求，有些藥物只能用葡萄糖做溶媒，有些藥物只能用生理鹽水做溶媒，溶媒選擇不當(dāng)，會出現(xiàn)降解、渾濁、變色等，影響治療。常見溶媒選擇錯誤典型醫(yī)囑分析見表4。

3.1.6 錄入錯誤。醫(yī)囑錄入錯誤主要是醫(yī)師開具醫(yī)囑錯誤導(dǎo)致的。例如醫(yī)囑錄入不完整，無臨床診斷、無疼痛評分；只有藥物沒有溶劑；數(shù)量、用量錄入錯誤；醫(yī)囑執(zhí)行時間錯誤等。此類錯誤經(jīng)過審方藥師與醫(yī)師、護士溝通均能及時糾正。基于此，我院加強了醫(yī)師使用HIS系統(tǒng)的培訓(xùn)。

3.2 審核藥師專業(yè)水平差異我院采用人工審核模式對住院醫(yī)囑進行了全審核，有效減少了不合理用藥，但人工審核存在如下不足，單純?nèi)斯徍说哪Ｊ?，其審核結(jié)果與藥師的主觀判斷有關(guān)。由于藥師專業(yè)能力、知識層次、判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，導(dǎo)致每個藥師的審方速度和審方質(zhì)量有差異。為了減少審方主觀性差異，科室定期組織藥師參加中國醫(yī)藥教育協(xié)會審方藥師崗位技能培訓(xùn)、在科內(nèi)進行審方藥師規(guī)范化培訓(xùn)，盡量做到藥師審方結(jié)果的同質(zhì)化。

表4 溶媒選擇錯誤典型醫(yī)囑分析

3.3 高峰時段審核效率低住院醫(yī)囑在不同時間段，數(shù)量差異較大，高峰時醫(yī)囑數(shù)成倍增加，藥師不能及時將審核結(jié)果反饋給醫(yī)生，可能導(dǎo)致患者不合理用藥風(fēng)險的增加?；诖耍A(yù)留合理的藥師審方時間、提高藥師人工審核效率，可以保障患者合理用藥。

為此，我院于2020年六月引進“逸曜合理用藥管理系統(tǒng)”，并將其嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中。人工審核加系統(tǒng)審核的處方前置審核模式可以快速有效地對住院醫(yī)囑進行全醫(yī)囑審核［10，11］。目前，我院合理用藥管理系統(tǒng)審核處于初級階段，藥師現(xiàn)對系統(tǒng)邏輯規(guī)則進行細(xì)化和完善，以期通過信息化干預(yù)能力，促進臨床合理用藥水平的持續(xù)改善和提高。

4 小結(jié)

處方前置審核以來我院住院部藥房采取了一系列措施促進臨床合理用藥。審方藥師將不合理醫(yī)囑通過聯(lián)系卡的書面形式反饋給臨床科室；每個臨床科室配有責(zé)任藥師，進行藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師每天深入臨床，參與查房和用藥會診，提高醫(yī)師對藥師工作的認(rèn)可度；根據(jù)醫(yī)護人員的需求定期召開合理用藥講座，宣傳合理用藥知識。此外，每月對不合理醫(yī)囑進行匯總，并在臨床用藥通報上發(fā)布。通過以上措施，提高了醫(yī)務(wù)人員合理用藥的綜合素質(zhì)，但在超說明書用藥、配伍禁忌等方面仍然存在不合理醫(yī)囑，今后要求審方藥師更加充分了解藥物的特性，積累前沿豐富的藥學(xué)知識，借助合理用藥管理系統(tǒng)等信息化手段，進一步提高臨床合理用藥率，確保藥物使用的安全性、有效性、合理性。