胥文德 王鵬 魏雪峰

天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水741000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的腦血管疾病，其破裂出血后早期的病死率高達(dá)40%，再次出血的病死率可高達(dá)60%～70%［1］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療仍是神經(jīng)放射學(xué)、神經(jīng)外科、神經(jīng)病學(xué)和麻醉學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的難題［2］。開(kāi)顱手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是目前較為成熟的治療手段，但兩種治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤治療方式的選擇仍存在爭(zhēng)議。本研究探討開(kāi)顱夾閉與血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的效果，以期更好地為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者108例，根據(jù)手術(shù)方式分為夾閉組和栓塞組，各54例。所有病例的治療均由同一治療團(tuán)隊(duì)完成。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1○顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為單發(fā)破裂動(dòng)脈瘤患者；2○臨床資料完整，隨訪順應(yīng)性好，周期達(dá)半年以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1○顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤者；2○合并肝腎功能障礙、血液病、糖尿病且血糖控制不佳等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 開(kāi)顱夾閉術(shù)。夾閉組均采用翼點(diǎn)手術(shù)入路，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。患者行氣管插管全身麻醉，常規(guī)開(kāi)顱，剪開(kāi)硬腦膜后，用顯微鏡輔助手術(shù)操作，銳性分離外側(cè)裂，打開(kāi)側(cè)裂池，游離載瘤動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端，臨時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈近端后，仔細(xì)游離暴露動(dòng)脈瘤瘤頸，取合適的動(dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸處，小心取出臨時(shí)阻斷夾，嚴(yán)格止血，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后給予預(yù)防感染、抗血管痙攣等治療。

1.3.2 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽恚捎胹eldinger穿刺法，于股動(dòng)脈穿刺置管。使用數(shù)字減影血管造影輔助手術(shù)，將引導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤處，依據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)選擇合適的彈簧圈，經(jīng)引導(dǎo)管送入微導(dǎo)管，確認(rèn)微導(dǎo)管前端進(jìn)入動(dòng)脈瘤瘤腔后，釋放彈簧圈，致密填塞動(dòng)脈瘤。術(shù)后給予抗凝、抗血管痙攣等治療。

1.4 觀察指標(biāo)分別統(tǒng)計(jì)兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率（包含顱內(nèi)再出血、腦梗死、顱內(nèi)感染、肺部感染等情況）、住院費(fèi)用、住院天數(shù)以及預(yù)后等方面的情況。預(yù)后情況以術(shù)后1月、6月，通過(guò)門診復(fù)診、電話隨訪等方式，使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)［3］：GOS評(píng)分為5分，輕度缺陷但對(duì)正常生活及社會(huì)活動(dòng)無(wú)影響，為良好；GOS為4分，有輕度共濟(jì)失調(diào)、偏癱、神經(jīng)麻痹，可獨(dú)立生活，在保護(hù)下能工作，為輕度殘疾；GOS為3分，意識(shí)清楚，完全喪失感覺(jué)能力、運(yùn)動(dòng)能力，不能自理生活，為重度殘疾；GOS為2分，長(zhǎng)期低反應(yīng)性狀態(tài)，僅有自主呼吸、吸吮、眨眼，為植物狀態(tài)；GOS為1分，即死亡。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及住院天數(shù)比較栓塞組患者平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均少于夾閉組，但住院費(fèi)用高于夾閉組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及住院天數(shù)比較（x-±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)比較夾閉組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)多于栓塞組（P＜0.05）。夾閉組死亡1例，栓塞組突發(fā)3例。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后GOS預(yù)后評(píng)分比較術(shù)后1月隨訪時(shí)夾閉組GOS評(píng)分低于栓塞組（P＜0.05）。術(shù)后6月隨訪時(shí)，兩組GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約為2%～3%，其常發(fā)生在血管壁剪應(yīng)力高的分支部位。在組織學(xué)上，由于血管壁的內(nèi)彈性層纖維的減少導(dǎo)致了腦動(dòng)脈瘤的發(fā)生［4］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下出血是常見(jiàn)急性腦血管意外，可繼發(fā)出現(xiàn)腦積水、腦血管痙攣等，可致偏癱、意識(shí)障礙、死亡等嚴(yán)重后果。開(kāi)顱用動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸部，將動(dòng)脈瘤排除于腦循環(huán)之外，是目前最有效的治療方法［5］。開(kāi)顱手術(shù)夾閉能及時(shí)降低顱內(nèi)高壓，有效清除血腫，并打開(kāi)蛛網(wǎng)膜下腔，釋放出血性腦脊液，促進(jìn)腦脊液循環(huán)。開(kāi)顱后具有良好的手術(shù)視野，動(dòng)脈瘤夾閉可靠。相對(duì)于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，住院費(fèi)用低，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本。但是開(kāi)顱手術(shù)，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間長(zhǎng)，腦組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后顱內(nèi)感染、出血、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高。

表4 兩組患者術(shù)后GOS預(yù)后評(píng)分比較（分，x-±s）

自從2002年國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)（ISAT）的結(jié)果發(fā)表以來(lái)，血管內(nèi)治療已成為治療的主流［6］。血管內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)理念。但若使用支架輔助，可能需要術(shù)后使用抗凝藥物，也要潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，往往治療費(fèi)用較開(kāi)顱夾閉治療高。由于破裂腦動(dòng)脈瘤治療的主要目的是預(yù)防再次出血，減輕已出血造成的繼發(fā)性腦損害及各種并發(fā)癥，因此治療效果至關(guān)重要［7］。栓塞組雖然術(shù)后一月的GOS評(píng)分優(yōu)于開(kāi)顱夾閉組，可能是血管內(nèi)介入的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期療效并無(wú)差別。

有報(bào)道血管內(nèi)介入栓塞后的動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%～40%［8］，尤其是一些巨大而寬頸的動(dòng)脈瘤。本組1例病人在首次治療時(shí)均致密栓塞，在半年后行顱腦DSA復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次行血管內(nèi)介入栓塞治療。Brown等［9］在一項(xiàng)隨訪長(zhǎng)達(dá)7年的研究中指出，術(shù)后影像學(xué)顯示不完全夾閉型動(dòng)脈瘤每年有1.83%的再長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而在完全夾閉的動(dòng)脈瘤中，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅僅為0.14%。本研究中開(kāi)顱夾閉組在6～12月的隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤。

雖然對(duì)于開(kāi)顱夾閉和血管內(nèi)介入栓塞治療顱腦破裂動(dòng)脈瘤的研究已有報(bào)道，但不同的研究機(jī)構(gòu)得出的結(jié)果也不盡相同。隨著科技的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的不斷優(yōu)化，關(guān)于兩種治療方式的相對(duì)優(yōu)缺點(diǎn)，仍有許多問(wèn)題需要進(jìn)一步精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)解答。