肖鳳蓮，嚴(yán)園，張玉南

（重慶市九龍坡區(qū)婦幼保健與計劃生育服務(wù)中心，重慶 400050）

遺傳代謝?。╥nherited metabolic disorders，IMD）又稱先天性代謝缺陷?。╥nborn errors of metabolism，IEM）,是因維持機(jī)體正常代謝所必需的某些由多肽和/或蛋白組成的酶、受體、載體及膜泵等生物合成發(fā)生遺傳缺陷而導(dǎo)致的疾病，多為單基因遺傳病，包括氨基酸、有機(jī)酸、脂肪酸等先天性的代謝缺陷[1］。IMD 早期癥狀不典型，通常表現(xiàn)為皮膚黃染不退、喂養(yǎng)困難等，極易發(fā)生誤診或漏診，待發(fā)生典型癥狀時，患兒通常已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害，對患兒家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。IMD種類繁多，總體發(fā)病率較高，部分IMD通過早期診治，可延緩疾病的進(jìn)展，甚至可達(dá)到治愈的效果。本研究探究重慶市九龍坡區(qū)新生兒遺傳代謝病篩查的新模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2019年5月在本中心采用串聯(lián)質(zhì)譜（液相色譜-質(zhì)譜/質(zhì)譜）新技術(shù)進(jìn)行篩查的1 693例新生兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：＞6次充分母乳喂養(yǎng)；新生兒家屬均對本研究知情，并自愿簽署知情同意書；無明顯臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有明顯的遺傳代謝疾病臨床癥狀；患兒家屬拒絕參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有新生兒一般資料，包括性別、出生孕周、出生時體重、母親孕期合并癥、并發(fā)癥及用藥情況、采血日體質(zhì)量及日齡等

1.2.2 標(biāo)本采集 新生兒出生后72 h～20 d 內(nèi)，穿刺部位選擇新生兒足跟內(nèi)或外側(cè)緣，75%酒精消毒穿刺點，用一次性采血針刺入皮膚，深度＜2 mm，將采血濾紙靠近血滴，但需避免接觸皮膚，使血液滲入濾紙，濾紙正反兩面形成大小一致、直徑≥8 mm的血斑，每張濾紙采集3個血斑。將采集好標(biāo)本的濾紙片平放于清潔干燥處自然陰干，待濾紙晾干后裝入封口的塑料袋內(nèi)，置于2 ℃～8 ℃冰箱保存，同時，放入含有新生兒及家屬基本信息、臨床表現(xiàn)的申請單，由重慶迪安與博奧醫(yī)學(xué)檢驗中心收集標(biāo)本進(jìn)行檢驗分析。

1.2.3 串聯(lián)質(zhì)譜檢測方法 選取AB SCIEX 4500MD串聯(lián)質(zhì)譜儀進(jìn)行檢測，樣本萃取試劑由迪賽斯公司提供。

采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜分析方法，采用衍生化法進(jìn)行樣本分析。從干血斑上打出直徑約3.2 mm 的血斑，置于96孔板中，加入萃取液、孵育、洗脫、吹干萃取溶液；加入衍生化試劑，再次孵育、吹干衍生化試劑、復(fù)溶分析物，最后將96孔板置于串聯(lián)質(zhì)譜儀自動進(jìn)樣器中進(jìn)行后續(xù)分析，在2～3 min內(nèi)分析標(biāo)本中氨基酸及?；鈮A量，并計算相互間的比值，篩查包括氨基酸、有機(jī)酸、脂肪酸氧化代謝紊亂在內(nèi)的48種IMD。

2 結(jié)果

1 693例新生兒中共篩查15例新生兒代謝指標(biāo)異常，檢出率0.8%，其中男8例，女7例；?；鈮A指標(biāo)異常、氨基酸指標(biāo)異常10例，?；鈮A同時合并氨基酸指標(biāo)異常3例，其中1例支鏈氨基酸代謝異常，可疑楓糖疾病，另1例脂肪酸代謝障礙，可疑3-甲基戊烯二酸血癥或3-甲基巴豆酰輔酶A羧化酶缺乏癥，2例新生兒重新采血復(fù)查后排除遺傳代謝性疾病，見表1。

表1 15例新生兒串聯(lián)質(zhì)譜檢驗結(jié)果

3 討論

IMD是一種遺傳性的生化代謝障礙疾病，在物質(zhì)代謝過程中，一些必需的蛋白、酶、細(xì)胞膜或受體等編碼的基因發(fā)生突變，導(dǎo)致編碼產(chǎn)物發(fā)生改變，進(jìn)而發(fā)生病理改變，導(dǎo)致出現(xiàn)臨床癥狀。據(jù)報道，我國活產(chǎn)新生兒發(fā)病率為1/5 626～1/3 327[2-3］，而國外報道的發(fā)病率約為1/2 000[4］。早期臨床表現(xiàn)不典型，具有起病快、易誤診、難確診、病情重等特點[5］。IMD臨床表現(xiàn)多樣，可見于新生兒肌張力異常、嗜睡、驚厥、皮膚黏膜黃染、喂養(yǎng)困難、新生兒低血糖等，極易被忽視，或被誤診為其他常見病，一般待患兒出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩、身體畸形后才被重視，但此時已造成多發(fā)臟器功能不可逆損害，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育。如患苯丙酮尿癥的新生兒，出生后通常無明顯的臨床癥狀，待出現(xiàn)生長發(fā)育及智力發(fā)育低于同齡兒時，患兒多數(shù)已超過3月齡，此時再予醫(yī)學(xué)干預(yù)，造成的損傷已不可逆，若未得到重視或就診時間更晚，甚至導(dǎo)致智商＜50分[6］。新生兒IMD檢測目前僅有廣州、上海、杭州等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)開展；我國大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者對于遺傳代謝病不了解、不熟悉，致使大部分新生兒錯失最佳診斷時間，而未達(dá)到早期干預(yù)的目的。

串聯(lián)質(zhì)譜基本原理主要是將被測物質(zhì)分子電離成各種質(zhì)荷比（m/z）不同的帶電粒子,然后應(yīng)用電磁學(xué)原理，使這些帶電粒子按照質(zhì)荷比大小的空間或時間上產(chǎn)生分離排列成的圖譜，通過測定粒子峰的強(qiáng)度，以此獲得確定化合物的分子量、分子式。串聯(lián)質(zhì)譜是由2個質(zhì)譜儀經(jīng)1個碰撞室串聯(lián)而成，一級質(zhì)譜檢測被測物質(zhì)的質(zhì)/荷比，二級質(zhì)譜檢測被測物質(zhì)經(jīng)碰撞室打碎后的碎片的質(zhì)/荷比，由被測物質(zhì)的質(zhì)/荷比及其碎片的質(zhì)/荷比共同對一個物質(zhì)進(jìn)行定性，檢測結(jié)果特異性高，再由已知濃度的被測物質(zhì)內(nèi)標(biāo)進(jìn)行定量，使定量更準(zhǔn)確。LC-MS/MS 技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)相比，LC-MS/MS 靈敏度高、選擇性強(qiáng)、穩(wěn)定性好、檢測速度快，且具有較低的假陽性或假陰性。

串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)通過檢測某種代謝物的含量，篩查和診斷新生兒遺傳代謝性疾病，相較于傳統(tǒng)篩查方法，串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)實現(xiàn)了篩查工作從一項檢測一種疾病到一項檢測多種疾病的轉(zhuǎn)變，極大提高了篩查效率。一種遺傳代謝性疾病可能導(dǎo)致某種氨基酸或?；鈮A結(jié)果異常，也可能氨基酸與?；鈮A同時異常；因此，當(dāng)某種代謝物的含量高于或低于參考范圍，提示新生兒可能罹患某一種疾病，同時，也可能提示多種疾病發(fā)生的可能[7］。本研究中，檢測到1 例新生兒Val、Leu+ILe及C5OH+C4DC高于參考范圍，提示楓糖尿病可能；另1例新生兒檢測到（C5OH+C4DC）/C0H和（C5OH+C4DC）/C8同時升高，提示該患兒有3-甲基戊烯而酸血癥或3-甲基巴豆酰輔酶A羧化酶缺乏癥的可能，篩查異常的患兒通過復(fù)查或進(jìn)一步行基因或尿有機(jī)酸檢查明確診斷，確診后早期干預(yù)，控制疾病進(jìn)展、延緩病情加重速度，診治達(dá)到治愈的目的。如原發(fā)性肉堿缺乏癥患兒，早期確診后口服左旋肉堿治療，預(yù)后良好。

串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)篩查新生兒遺傳代謝性疾病也存在一定的局限性[8]。如某些遺傳代謝性疾病的患兒在新生兒期，其對應(yīng)的代謝產(chǎn)物并不表現(xiàn)為異常，待其發(fā)病后或其他年齡段才表現(xiàn)為升高或降低[9]。3-羥基異戊酰肉堿作為多種羧化酶缺乏癥的檢測指標(biāo)，在發(fā)病時才高于參考范圍，而在發(fā)病前檢查值則在正常范圍[10]。因此，新生兒期遺傳代謝疾病篩查無異常的新生兒，仍需嚴(yán)密觀察、定期兒保，以早診斷、早干預(yù)和早治療。

由于遺傳傳代謝性疾病發(fā)病率較低，本研究雖篩查出部分陽性結(jié)果異常，但最終均排除遺傳代謝性疾病診斷，若要明確總結(jié)九龍坡區(qū)遺傳代謝性疾病的準(zhǔn)確發(fā)病率，未來還需多中心大樣本的持續(xù)研究。